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职业病劳动仲裁申请书

职业病鉴定申请书的内容包括劳动者姓名、性别、出生年月、身份证号码以及单位的基本信息。


职业病鉴定申请书


用人单位:_____________________联系人:_________联系电话:____________


劳动者姓名 性别 出生年月 身份证号码


劳动者 地址


邮编 电话 照片


用人单位 名称 联系人


地址 电话


机构


代码 邮编


申请鉴定事由


职业有害因素接触情况 接触


主要有害因素


名称 接触


年限


随附材料


备注


承诺声明


如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。


用人单位或本人签字(盖章):


年 月 日


最新修订:2024-03-03
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免责声明

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