一、参保人员申请门诊特殊病种需提交以下材料：
1、到当地
医保中心领取《门诊特殊病种和治疗项目申请表》
一式两份(到定点医院按表中要求填写并盖章)；
2、疾病诊断证明书；
3、与申请疾病有关的检查单
复印件(如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等)；
4、高血压及糖尿病病人需提交半年以上门诊
病历原件及复印件；
5、如有住院者，需提交出院小结复印件；
6、病例资料需专业副主任医师以上(含副主任医师)确认。
二、参保人员申请异地门诊特殊病种诊疗费用报销需提交以下材料：
1、《基本
医疗保险参保人员异地医疗申报表》复印件或《基本医疗保险转诊转院审批表》复印件；
2、《门诊特殊病种和治疗项目申请表》复印件；
3、
医疗费用发票；
4、医疗费用清单(加盖医院收费章)；
5、门诊病历资料和电脑处方(若无电脑处方，书写的处方上要标明各种药品的剂型、规格、剂量、单价、数量和总量)；
6、本人工作单位的开户银行及账号(即对公账号)，若无单位则提交本人
身份证复印件与中国农业银行或兴业银行账号复印件(需复印在同一张纸上)。
