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我想咨询一下调解医疗纠纷申请书如何写

(一)患方当事人基本情况:
患者姓名:XX性别:X年龄:XX
身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX
委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX
(二)申请调解的纠纷事实:
(三)申请调解的争议要点及理由:
(四)申请调解的赔偿金额
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:申请日期:年月日
最新修订:2024-02-22
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