被继承人(死者)姓名: ,性别: ,出生日期: 年 月 日,于 年 月 日在 死亡,被继承人(死者)生前住址: ,被继承人(死者)生前 (有或无)法定继承人(配偶、子女、父母)以外的需其扶养的无劳动能力且无生活来源的人, (有或无)对死者扶养较多的人。被继承人(死者)生前共有过 次婚史。被继承人(死者)共有子女 人(包括国外的、已经死亡的、下落不明的、婚生的、非婚生的、形成抚养关系的继子女和养子女)。
死者亲属关系如下:
所在居委会(村委会) 所在地镇政府或派出所(盖章) 或单位人事部门(盖章) 经办人: 经办人: 联系电话: 联系电话:
年 月 日 年 月 日
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