原告:____________________,女,________族,生于________年________月________日,__________有限公司职工。住址:___________________________________,电话:________________
被告:____________________,男,________族,__________有限公司驾驶员。
住址:___________________________________,
被告:_________________________有限公司。
法定代表人:________________
住所:___________________________________。
邮编:_______________电话:____________
诉讼请求:
一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金_______________元(具体详见清单);
二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_______________元;
三、赔偿原告助动车损失费_______________元;
四、本案诉讼费由被告承担。
事实与理由:_______________
此致
________________人民法院
申请人:_________________
日期:_________________
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