房屋拆迁行政复议书

申请人：_________________申请行政复议的公民、法人或其他组织的姓名或名称

法定代表人：_________________申请复议的法人或其他组织的法定代表人姓名

被申请人：_________________作出具体行政行为的行政机关名称

第三人：_________________争议另一方的公民、法人或其他组织的姓名或名称

法定代表人：_________________争议另一方法人或其他组织的法定代表人姓名

申请人因不服被申请人作出的(具体行政行为名称，请注明文件的名称及文号)，现提出行政复议申请。

申请人的请求：_________________(如撤消原具体行政行为)

申请行政复议的事实和理由：_________________

此致

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申请人签名或盖章_______________

_______________年_______________月_______________日