委托人:______________,_____,_____________年__________月出生,住址:________________,公民身份号码:__________________。
受托人:______________,_____,_____________年__________月出生,住址:________________,公民身份号码:__________________。
委托人因_____________一案,委托_______________为__________的代理人,代理权限如下:_________________
委托人:_________________(签名或盖章)被委托人:_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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