()ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载(或ХХ单位公务人员档案记载),兹证明ХХХ,(男或女,ХХ年Х月Х日出生),原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号(或现住在ХХ国)从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名为ХХХ。
中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
注:1、本证明适用于当事人已在境外。
2、如当事人无法提供使用曾用名的确切时间,可不写“从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日”字样。
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