如何书写放弃抚恤金的声明书

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xx市青白江区人力资源和社会保障局:
xx建工建材有限责任公司:
xx建工建材有限责任公司依据《社会保险法》、《**省社会保险条例》等政策,为本人缴纳城镇职工社会保险,因本人个人原因自愿放弃购买城镇职工社会保险,本人领取的工资内已经包含了单位应缴纳的社保部分. 为明确责任,本人声明:本人及本人家属日后均不得以任何理由向xx建工建材有限责任公司提出任何关于购买社保的要求、抗辩、控告、仲裁或诉讼.口说无凭,特立此声明书为证!
具体原因为:1.已经购买了(农村居民社保/城市居民社保),社保号为: .
2.其他原因 . 本人对本声明的风险特征已有了充分的理解,本声明是本人真实意思的"表示,不存在被隐瞒、被欺诈或被胁迫的情况,本人不得以“显失公平”或“重大误解”或“被隐瞒、被欺诈、被胁迫”为由要求撤销或宣布该声明无效.
声明人:
身份证号码:
年 月 日