委托人:姓名 性别 出生年月
身份证号码 工作单位
住所地(联系地址) 邮政编码 电话
委托代理人(公民):姓名 性别 出生年月
身份证号码 工作单位
住所地(联系地址) 邮政编码 电话
委托代理人(律师):姓名
律师证号码 工作单位
住所地(联系地址) 邮政编码 我对 (被申请人作出的具体行政行为)不服,向 (复议机关名称)提出行政复议申请,现委托 (委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。 委托期限:
代理权限如下:委托人授予代理人一般委托的权利,代为处理伍永会工伤行政复议一案,代为进行行政复议程序的权利。
委托人(签字):
委托代理人(签字):
年 月 日
以上就是关于行政复议委托书模板
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