您好,关于这个问题,我的解答如下, 第一是要写明双方的基本情况。 如:甲方:地址:联系电话: 乙方:性别:年龄:身份证号码:住址:联系电话: 与患者关系:患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 第二,写清楚整个过程以及达成的事项。甲乙双方就患者(身份证号码:)于-年-月-日因诊断在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。 第一,甲方同意一次性补偿乙方人民币多少元; 第二,全免乙方在我院某年某月某日的医疗费用; 第三,甲方在协议书签订后十日内,应当向乙方一次性支付补偿款项共计人民币多少元,要约定双方的违约责任。 《医疗事故处理条例》 第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。
根据你的问题解答如下, 劳动仲裁调解协议
申请人:,男,汉族,19年6月7日出生,住省县镇村号,系死者之子。
被申请人:公司。
法定代表人:,职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系
二、申请人与被申请人认为于2010年7月3日在省市路镇高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书,否则由承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人: 被申请人:
年 月 日 年 月 日
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