徐州
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申请人：姓名______性别___出世年月________
身份证(其他有效资料)号码________________
工作单位_________________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
[(法人或者其他组织)名称_________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]
委托代理人：姓名______电话_____________
被申请人：名称______________________
行政复议请求：______________________
_____________________________。
事实和借口：_______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
______________(行政复议机关)
附件：
1、申请书副本 份
2、申请人身份证明手续复印件
3、其他有关手续 份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人: (签名或者盖章)
年 月 日
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
附：1．申请书副本__________份；
2．证据__________份。
行政复议申请书格式
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