被告人:同上,被告人的出生年月确实不知的,可写其年龄。
案由:列明案件罪名。
诉讼请求:请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。
事实与理由:
写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据。
证据来源:
此 致
________人民法院
自诉人:
年 月 日 这就是一份遗弃罪的自诉状
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