计生征决[ ]第 号 被征收人:
姓名(男) 出生年月 单位
职业 住址
姓名(女)出生年月单位
职业住址
经调查核实,你(们)有如下违反人口和计划生育法律、法规的行为:根据《江西省人口与计划生育条例》第五十七条、《江西省社会抚养费征收管理办法》第条第款第项规定,决定给予征收社会抚养费万仟佰拾元,请于年月日前到缴纳。逾期不履行的,本机关将依法加收滞纳金并申请人民法院强制执行。
如对本决定不服,可在收到本决定书之日起60日内向本县(市、区)人民政府或人口计生委申请复议或在三个月内向人民法院提起诉讼。
人口计生委(局)(印章(受委托征收单位印章)
年月日
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