工伤事故违规医保报销涉嫌特大诈骗案，余莎律师辩护争取缓刑成功案例

一、案件详情

（一）案件背景

某建筑工程企业法定代表人、现场管理人员，其企业名下工地务工人员在作业过程中受伤；企业未给伤者购置商业工伤保险，为减少企业承担的医疗开支，二人刻意隐瞒伤者属于工作受伤、用工方本应全额承担医疗费的客观事实，虚构伤者系个人意外受伤的虚假事由，先后在多家医院提交虚假外伤备案、伤情审批材料，违规使用伤者城乡居民医保报销国家医保基金，涉案报销总金额达百万元层级。医保行政部门日常监管中发现线索后移送公安机关立案侦查，两名涉案人员被公诉机关以诈骗罪提起公诉。

（二）余莎律师代理工作

本案中余莎律师接受现场管理人员委托，全程担任一审辩护人，围绕案件事实、完整证据链条、犯罪构成法律定性开展全流程辩护工作：

1.全面阅卷梳理工程承包合同、医疗费垫付凭证、事故赔偿协议、医保报销结算流水、讯问笔录等全部案卷材料，梳理全案证据矛盾点，清晰区分两名当事人各自行为范围、参与程度、主观过错轻重；

2.区分工伤民事赔付责任与医保诈骗刑事责任，充分论证我方当事人主观恶性极低，无主动骗取医保基金、个人牟利的直接故意；

3.针对医保异地备案流程、虚假伤情材料填报主体、医院医保审核义务等关键事实提出多项证据疑点，削弱公诉机关关于我方当事人全程主导骗保的指控逻辑；

4.重点突出我方当事人仅为基层现场管理人员，在整个犯罪链条中处于次要、辅助地位，完整、系统阐述从犯、自首、全额挽回国家医保损失、积极救治伤者等多项法定、酌定从轻处罚情节；

5.庭审同步发表无罪辩护、罪轻辩护两套意见，庭后提交书面辩护材料，引导当事人自愿认罪认罚，单独向法院提交专项从轻量刑书面意见，全力争取宽缓处理结果。

二、案件结果

判决对比（辩护前后差异）

1.公诉意见：认定涉案金额层级高，二人均构成诈骗罪，未提出缓刑量刑建议，当事人存在被判处实刑羁押的风险；

2.最终法院判决：

  企业法定代表人（主犯）：诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金数万元；

  我方当事人（从犯，现场管理人员）：诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金数千元；

3.全部违规报销资金已全额退缴至医保部门，国家医保基金损失全部挽回，无后续追缴款项；

4.两名被告人全部适用缓刑，无需收监执行，不限制正常工作、经营与日常生活。

法院采纳我方辩护核心观点

1.认可我方当事人属于共同犯罪从犯，依法应当从轻、减轻处罚；

2.完整采纳自首、全额退缴全部违法所得、自愿认罪认罚、事故发生后企业全额垫付医疗及赔偿费用、积极救治伤者等多项从轻量刑情节；

3.综合考量案件起因系工地工伤救治、当事人主观恶性较小、医保损失已全额挽回、社会危害性低，对两名被告人全部适用缓刑。

三、适用场景与服务指引

若您或亲友遇到以下场景，可随时联系余莎律师

1.建筑、工程、劳务行业企业法定代表人、项目负责人、工地现场管理人员，因员工工伤、工地意外受伤，隐瞒工伤事实违规使用医保报销，涉嫌医保诈骗刑事犯罪；

2.企业、个体工商户经营者，为压缩用工成本，虚构伤者个人意外伤情骗取城乡居民医保、职工医保基金，被行政机关移送公安立案；

3.受企业安排、协助家属办理医保虚假备案、填报虚假伤情材料，作为从犯被刑事追诉的企业基层员工；

4.因不熟悉医保监管法规、劳务用工法律，无心操作产生骗保行为，面临刑事拘留、实刑判决风险，希望争取从轻处罚、缓刑。