医疗保险成功帮助家属拿到理赔

江西省赣州市***人民法院 民事判决书

(2023)赣0704民初****号

原告：曾**，男，1992年10月8日生，汉族，住江西省赣州 市 **** ， 公 民 身 份 号 码 360721******。

委托诉讼代理人：刘永峰，江西道善(赣州)律师事务所律师， 特别授权。

委托诉讼代理人：吴**，江西道善(赣州)律师事务所律师， 特别授权。

被告：中国****保险股份有限公司北京市XX公司，住所地北京市东城 区 **** ， 统 一 社 会 信 用 代 码 911**。

负责人：卢*。

委托诉讼代理人：范**，北京市**律师事务所律师，特别授权。

原告曾**与被告中国****保险股份有限公司北京市分公司(以下简称“**北京XX公司”)保险合同纠纷一案，本院立案受理后依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾**及其委

托诉讼代理人吴**，被告**北京XX公司的委托诉讼代理人范**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告曾**向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即给付原告手术诊疗医疗意外身故保险金150000元，手术诊疗医疗意外并发症保 险金10000元，核减已给付的48000元，还需给付112000元；2、 本案诉讼费由被告承担。事实与理由：2021年4月25日，原告作 为投保人和受益人，原告之母郭**作为被保险人，向被告投保了 手术意外伤害保险，被告向投保人签发了《手术意外伤害保险单》, 保险单号：*****, 约定保险险种：(一)手术诊疗医疗意外身故，保险金额150000元；(二)手术诊疗医疗意外 残疾，保险金额45000元；(三)手术诊疗医疗意外并发症，保险金额10000元。保险期间为2021年4月26日00:00起至2021年6月24日24:00止。2021年4月26日，原告之母郭**因病在赣州市**医院神经导航辅助电生理检测下进行左侧蝶骨嵴峭内侧及海绵窦区、鞍上占位显微切除术，术后出现脑脊液、脑干损伤等多种并发症，并进行气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗措施。2021年5月11日，原告之母郭**因抢救无效死亡。原告认为，原告之母的诊疗情况及死亡符合《手术意外伤害保险单》约定的手术诊疗医疗意外身故和手术诊疗医疗意外并发症的给付条件，被告应当依法依约足额给付保险金，但被告只支付了48000元保险金。为维护原告的合法权益，特诉至法院。

被告**北京XX公司辩称：1、案涉事故并非保险事故，被保险 人死亡原因为呼吸循环衰竭且医疗机构对被保险人的死亡存在过 错，不符合案涉保险单中关于医疗意外身故的相关约定，其不应承 担赔偿责任；2、双方就案涉事故达成了赔偿协议，就案涉理赔事宜 已经处理完毕，双方无其他争议，原告的诉请应当驳回。

经审理查明：郭**因病于2021年4月22日入赣州市**医院****附属**医院住院治疗，入院初步诊断为中颅底、左侧鞍旁占位：脑膜瘤，因需进行神经导航辅助电生理检测下左侧蝶骨峭内侧及海绵窦区、鞍上占位显微切除术，原告曾**遂于2021年4月26日以郭**为被保险人向被告**北京XX公司投保手术意外伤害保险并签订电子保险单，原告为该保险受益人，《手术意外伤害保险保险单》约定：“保障内容：手术诊疗医疗意外身故给付每人150000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款；手术诊疗医疗意外残疾给付每人45000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款；手术诊疗医疗意外并发症给付每人10000元，适用手术诊疗医疗意外保险条款。保险期间：保险起始时间自被保险人接受本保险单约定的神 经外科手术当日进入手术室开始，保险结束时间为医嘱载明的出院当日24时，若被保险人未遵医嘱提前离院，则以实际离院当日24时为准。并发症分项保险金额：(1)术后发生脑脊液鼻(耳)漏3000元(2)术后深静脉血栓行二次手术治疗的3000元(3)非预见性当次住院术后二次或多次使用气管插管辅助呼吸3000元(4)术后因出血、感染导致二次手术的3000元(5)术后败血症3000元(6)发生颅神经麻痹，产生饮水呛咳、吞咽困难、偏盲、上眼睑下垂、复视、瞳孔散大症状，临床判断不能恢复的3000元(7)因手术导致丘脑下部、脑干受损后引起应激性消化道出血3000元(8)术后急性肝功能衰竭3000元(9)术后急性肾功能衰竭3000元(10)术后脑梗塞行二次手术治疗的3000元(11)术后斜视、眼球运动障碍不能恢复的(术前视力正常)3000元。手术、麻醉意外身故最高保险金额150000元，伤残保险责任最高保险金额45000元，并发症保险责任最高保险金额10000元”等内容。《手术诊疗医疗意外保 险条款》规定： “在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保

险合同载明的手术诊疗时发生医疗意外，并因该医疗意外在保险合 同约定的特定期间内(若保险合同未约定特定期间的，则该期间视  为在保险期间内)身故的，保险人按照手术诊疗医疗意外身故保险 金额给付手术诊疗医疗意外身故保险金，该被保险人的保险责任终 止；在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保险合同载明的 手术诊疗时发生医疗意外，并因该医疗意外在保险合同约定的特定  期间内造成《医疗意外伤残给付表》中所列的伤残，保险人按照该 伤残项目在《医疗意外伤残给付表》中对应的给付比例乘以医疗意 外残疾保险金额给付医疗意外残疾保险金，对该被保险人的该项保 险责任终止；在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受保险合  同载明的手术诊疗时发生并发症并在特定期间内达到《医疗意外并  发症给付表》中所描述的临床诊断标准，保险人按照该《医疗意外 并发症给付表》中对应的保险金给付方式给付医疗意外并发症保险 金，对该被保险人的该项保险责任终止。医疗意外指实施手术诊疗  过程中发生的、不能归责于医疗机构或医护人员责任的、由于患者 的病情或患者体质的特殊性而产生的难以预料和防范的不良后果” 等内容。郭**术后于2021年4月30日出现病情加重，转入NICU   进一步治疗并予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，并行腰椎穿刺引流  出脓性脑脊液因病情仍无改善，郭**家属于2021年5月11日放  弃对其医学治疗、自动出院后当日死亡。赣州市**医院**** 附属**医院出具的出院记录中出院诊断载明：“1、中颅底、左侧 鞍旁占位；2、呼吸循环衰竭；3、颅内感染；4、细菌性肺炎、双侧 胸腔积液；5、重度贫血；6、继发性血小板减少；7、电解质紊乱；

8、低蛋白血症；9、继发性凝血功能障碍；10、肝功能不全；11、 脑干功能衰竭”。赣州市**医院**附属**医院出具的居民死亡医学证明(推断)书载明，郭**死亡原因为呼吸循环衰竭

死亡。原告曾**于2021年5月13日签署中国****保险股份 有限公司保险金给付申请书，索赔项目为特约并发症保险二次插管 辅助呼吸¥3000元、伤残保险¥45000元，被告**北京XX公司于 2021年7月7日向原告曾**支付保险金48000元。后因原、被告 就案涉保险赔偿一事未能达成一致，于是诉至本院。

另查明，根据另案郭**亲属与赣州市**医院****附属**医院医疗损害责任纠纷，业经赣州市****人民法院立案受理后，由赣州市****人民法院依法委托江西求实司法鉴定中心对**人民医院**大学附属**医院为郭**提供的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错与郭**的死亡结果之间是否存在因果关系及过错参与程度进行鉴定，江西求实司法鉴定中心于2022年11月17日出具赣求实[2022]病鉴字**号《司法鉴定意见书》,  鉴定意见为：赣州市**医院南昌大学附属赣州医院在为患者郭**提供的诊疗行为中存在过错，过错与患者的死亡后果存在因果关系，系轻微原因(建议过错参与度为5%-15%)。

以上事实有原告依法提交的原告身份证、户口簿复印件、被告 企业信用信息公示报告、手术意外伤害保险保险单、出入院记录、  手术记录、检查报告单、居民死亡医学证明(推断)书、民事判决 书，被告依法提交的手术诊疗医疗意外保险条款、保险金给付申请 书、付款凭证、鉴定意见书、民事判决书以及原、被告的当庭陈述、 自认等证据证实，本院予以确认。

本院认为，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实 信用原则。本案的争议焦点为案涉事故是否属于原、被告签订的保 险单中关于手术诊疗医疗意外身故及手术诊疗医疗意外并发症所约 定的情形。根据庭审查明的事实及相关证据，原、被告在郭**手 术前签署《手术意外伤害保险保险单》(电子保单),保单的签署

不违反相关法律规定，合法成立并有效。根据保单保险起始时间的 约定，案涉事故发生在保险期间内。(一)被保险人郭**是否构 成手术诊疗医疗意外身故问题。医疗意外指实施手术诊疗过程中发 生的、不能归责于医疗机构或医护人员责任的、由于患者的病情或 患者体质的特殊性而产生的难以预料和防范的不良后果。本案中，  被保险人郭**在保险期间内术后出院当日死亡，符合手术诊疗医 疗意外身故情形，现原告以案涉保险事故构成手术诊疗医疗意外身 故要求被告继续履行理赔义务的诉请，符合相关法律规定，本院予 以支持。(二)被保险人郭**是否构成手术诊疗医疗意外并发症 问题。根据郭**入、出院记录，符合案涉保险单中约定的并发症 情形的仅有非预见性当次住院术后二次或多次使用气管插管辅助呼 吸3000元，原告主张的术后发生脑脊液鼻(耳)漏3000元、因手 术导致丘脑下部、脑干受损后引起应激性消化道出血3000元、术后 急性肝功能衰竭3000 元等并发症情形因未向法庭提供充分证据予 以证实，本院不予支持，故案涉手术诊疗医疗意外并发症保险金赔 付金额应为3000元。关于被告辩称双方已就保险事故进行理赔，其 已履行完毕赔付义务的意见，结合在郭**死亡后两日即签署保险 金给付申请书，该申请书关于索赔项目等事项均由被告提前打印，  而被告在明知案涉保单被保险人已经死亡的情况下，选择较轻的伤 残保险给付以减轻自身责任，仅勾选索赔项目特约并发症保险二次 插管辅助呼吸¥3000元、伤残保险¥45000元有违诚实信用原则，  故被告以双方已进行理赔为由拒绝继续履行理赔义务无事实及法律 依据，本院不予采纳。关于被告辩称案涉事故医疗机构存在过错不 符合医疗意外不应承担责任的意见，被告作为专业保险机构在事故 发生后已向原告理赔并发症保险二次插管辅助呼吸¥3000元、伤残 保险¥45000元，足见其认可案涉事故的发生符合医疗意外的情形，

故对被告关于医疗机构存在过错不符合医疗意外的抗辩意见本院不 予采纳，但可相应减轻其赔偿责任。综上，被告应向原告赔付的保 险项目为手术诊疗医疗意外身故保险金150000元、手术诊疗医疗意 外并发症保险金3000元，合计为153000元。因案涉事故被保险人 郭**的损失由承保事故或非承保事故造成难以确定，结合另案鉴 定机构对医疗机构过错参与度的鉴定意见(建议过错参与度为 5%-15%),本院酌定被告对案涉事故赔偿承担90%的责任，扣除已 赔付48000元，被告**北京XX公司还须向原告曾**支付保险金 89700元(153000元×90%-48000元)。据此，依照《中华人民共 和国保险法》第五条、第十一条、第四十六条，《最高人民法院关 于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》第二十五条，《中 华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

一、限被告中国****保险股份有限公司北京市XX公司于本判决生效之日起三日内向原告曾**支付保险金89700元。

二、驳回原告曾**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中 华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履 行期间的债务利息。

案件受理费1270元(已减半收取),由原告曾**负担250元， 被告中国****保险股份有限公司北京市XX公司负担1020元，该费用原告曾**已预付，本院予以退回1020元。被告中国人民财产保险股份有限公司北京市XX公司应在本判决生效之日起七日内向本院缴纳案件受理费1020元，逾期不缴纳的，本院依法强制执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交 上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省赣州市中 级人民法院。

本判决书生效后，即视为当事人已知晓通知内容，负有履行义 务的当事人应当按期履行本判决书确定的义务，逾期未履行，应当 向执行法院报告财产状况，并不得有转移、藏匿、损毁财产及高消 费等妨害、逃避执行的行为。本条款即为执行通知，违反本条规定 的，本案执行立案后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信 名单、限制高消费、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑 事责任