典型案例一（赵全超）

“ 张X与中国XX洋人寿保险股份有限公司廊坊中心公

司人身保险合同 ”纠纷案

一、案例基本信息采集

案例类型：   民事                       

业务类别： 一审                     

法院判决时间：2021年  3月 2日

法院名称：    安次区人民法院                                   

代理律师姓名：  赵全超                                   

二、案例正文采集

（一）民事

【案情简介】 

2019 年 6 月  19日，原告丈夫刘X作为投保人，原告作为被保险人(受益人) 在被告中国XX公司处投保了《人身保险合同》(编号为 080XXXX036286) ，该合同由《金诺人生重大疾病保险》( 2018 版) 、《附加投保人保险费豁免重大疾病保险》( 2018 版) 、《乐享百万医疗保险》(H2018)  组成 。合同约定：1．《金诺人生重大疾病保险》约定在被保险人患合同约定的重大疾病时，被告支付原告基本保险金额 11 万元；2．《乐享百万医疗保险》约定在被保险人患合同约定的重大疾病时，被告支付原告给付重大疾病医疗保险金：包括住院医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊医疗费用、质子重离子治疗费用及其他内容。2020 年 7 月 20日，原告确诊为左乳乳腺浸润性导管癌，属于合同约定的重大疾病，但就赔偿问题双方未达成一致意见。

张X诉讼请求：1 、判令被告按照《金诺人生重大疾病保险》约定支付原告保险人民币 11 万元及利息；2、判令按照《乐享百万医疗保险》约定支付原告保险金人民币86618.04 元及利息， (暂计至 2020 年 9 月 25  日)  ，剩余保险金待后续治疗完毕确定金额。3 、依法判令因本案产生的全部诉讼费用等由被告承担。

【一审代理意见】

原告张X与被告太平XX公司保险合同纠纷一案，贵院业已受理，河北XX、赵全超提出如下代理意见：

本案中的争议焦点为以下几点：

1.原告在投保过程中是否存在隐瞒病情、欺骗投保的情况。

2.被告主张合同解除的证据及期限。

3.原告主张按其投保保险支付保险金的相关依据，要求被告予以理赔的证据及依据。

关于争议焦点1，原告是否为带病投保，是否未如实告知：

1.原告非带病投保，原告要求被告承担保险责任的病症为首次确诊。原告于2016年4月20日至2016年4月25日，是曾经因为乳房肿块进入中国石油天然气集团公司中心医院进行治疗。原告于2020年7月20日于河北中某某中心医院入院，在2020年7月31日被确诊为乳腺浸润性癌，就此原告要求被告理赔。原告所要求保险公司承担保险责任的病症与原告几年前已经治疗痊愈的病症并非同一疾病，即使早期症状中有相似之处，但是从我方提供的相应后期所用药物及治疗方式可以看出，与被告提供的原告2016年的病例资料明显不同，被告主张原告带病投保不符实现实情况，且被告未能举证该这两种病症存在相关因果关系。

2.关于原告是否如实告知：

1.原告未对2016年住院情况进行告知是由于被告并未对相关情况进行询问。XXX投保无法证实保险人是否对相关情况进行询问，且保险合同内容为概括性条款，这些条款为格式条款，加重了原告的义务，减轻了被告的责任，不应产生效力。（1）本案保险公司与被保险人之间建立保险合同是以手机app投保方式进行，被告公司业务员在承保当时并未向原告出示纸质的投保书、保险条款、保险合同回执等材料，保险公司对于被保险人身体状况的询问是通过手机XXX端进行，所有询问内容也是以勾选的方式标明，由此可以看出，被告公司在向原告承保过程中，虽提供了上述材料，但无法证明对询问内容经过了原告张X确认。在无法认定以询问方式形成电子投保单的情况下，投保人的告知义务范围、内容无从确定，更无从确定投保人是否履行了如实告知义务，进而被告公司不履行合同义务，解除保险合同不具备约定及法定解除条件。（2）被告公司作为承保人身险种的保险公司，其比普通人员具有更为专业的认识和技能，对承保后是否能发生保险事故具有更强的风险意识，完全可以在承保时要求投保人进行身体检查，并根据检查结果来确定是否予以承保，并且被告公司对投保单上列举的多种疾病仅以询问方式通过勾选的形式确定投保人履行了告知义务，以专业的术语来要求普通投保人员作出选择，更是加重了投保人的责任，同时也减轻了保险公司对保险条款中免责条款的解释说明义务。这些条款属于格式条款，依照我国法律规定不应发生效力。投保人只有在被询问时才承担如实告知义务,且保险人作为专业的从业机构，其询问应明确、具体。

2.根据实际情况，被告公司根本不可能对相关事实对原告进行询问。本保险合同共计112页，且以手机显示，常人无法在短时间内对合同条款进行阅读及思考，且根据被告自认，因为原告比较忙，所以是原告在中午休息时间到被告公司大门口进行投保，去掉原告往返单位与被告公司的车程、原告的吃饭时间，保险公司根本无时间对原告对本合同的相关内容进行询问。

3.询问应明确具体。且《个人人身保险投保单》中健康告知第二项部分第一栏（合同109页）“2、在过去五年中，您是否曾或正在:A、接受X线、CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常B、接受诊疗、外科手术、住院治疗？”，该条属于概括性条款，另张X因乳房肿块而入院治疗，时间上明显为哺乳后产生的乳腺疾病，对于普通女性而言，产后哺乳期积乳为非常常见的现象，且已于2016年治愈，就普通人的认知而言，该情况不属于发现异常并经住院治疗的情形，故张X虽未如实告知，但不存在故意或者重大过失，且上述询问系概括性询问，因而被告公司以该项未如实告知解除合同的抗辩不能成立。

4、原告未告知情况并不足以影响被告公司是否承保。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”据此，未如实告知的病史必须足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,并且保险人能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系,保险人才有权解除保险合同。而本案发生理赔的重大疾病为左乳腺浸润性癌症，保险人以原告曾住院治疗哺乳期积乳这一常见疾病而拒绝赔付，保险人未能证明未如实告知的病史与保险事故有直接的因果关系。基于曾因乳房积乳入院这一常见常见疾病，保险公司依然会继续承保，所以保险公司以原告未告知这一事实而拒绝理赔没有法律依据。

【判决结果】

被告中国XX公司于本判决生效之日起三日内给付原告张X基本保险金 11 万元、医疗费49284.82 元 、病例复印费  12.9 元等共计人民币159297.72 元， 并给付该款自判决生效之日起至判决确定履行日止的利息 (按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算) 。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取计2116 元，由被告中国XX公司承担1743元，原告张X承担373 元。                                               

【裁判文书】

（2020）冀 1002 民初 2160 号

【案例评析】

原、被告双方签订的《人身保险合同》【含11份《金诺人生重大疾病保险》( 2018 版) 、1 份《附加投保人保险费豁免重大疾病保险》( 2018 版) 、1 份《乐享百万医疗保险》( H2018)  】系双方真实意思表示，且不违反法律强制性规定， 该合同合法有效，双方应当共同遵守。被告通过手机App对投保人采取格式条款的形式询问：“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗：L、恶性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿、赘生物”， 投保人作为非医疗专业人员，从字面看不能确定原告所患的“乳腺脓肿”是否属于以上疾病，且原告在投保时已授权被告从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询，索取本人个人信息及医疗及其他与本人有关的资料和证明。被告具备调取原告曾经入院治疗信息，或对原告进行体检，核实原告在投保时的身体状况的条件。被告未进行核实，也不能提供证据证实原告张X在投保时患有“乳腺纤维囊××变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴道异常出血、性传播疾病 等其他乳房或生殖系统疾病” 。根据《最高人民法院关于适用<< span="">中华人民共和国保险法>若干问题的解释  ( 二)  》第六条， “投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问 范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持……” 的规定， 被告主张原告及其投保人存在故意或者因重大过失未履行如实告知义务证据不足， 其关于解除合同不承担保险责任的辩称， 本院不予采纳。原告在保险合同生效之日起180日后检查患有浸润性导管癌，并被诊断为 (左侧)  乳房恶性肿瘤， 属于《金诺人生重大疾病保险》 中的重大疾病， 且发生在保险期间内， 被告保险公司依法应当按照合同约定，履行赔偿义务。 原告要求保险公司给付11 份基本保险金共计人民币11 万元的诉讼请求，  本院予以支持，其因此产生的个人支付医疗费 (扣除医保统筹部分)  属于《乐享百万医疗保险》 的理赔范围，  被告保险公司依法应予赔付。 原告主张个人支付49284.82 元有相关票据及相关用药明细予以证实，本院予以认定。其后续治疗费用待实际发生后可另行主张。原告主张支出的病例复印费12.9 元系诉讼的实际支出，因被告拒绝理赔存在违约行为，依法应当由被告承担。原告主张按照中国人民银行公布的同期活期存款利率计算利息符合双方合同约定。

【结语和建议】

虽然保险公司的保险合同非常严谨、完善，但也可依据我国法规规定和具体现实情况确实是否为格式条款，约定是否有效。