人身保险合同纠纷一案，胜诉

上海市黄浦区人民法院

民事判决书

(2022)沪0101民初8253号

原告:陈XX，女，1989年4月18 日出生，汉族，住浙江省丽水市缙云县七里乡型坑村小古XX。

原告:陈XX，女，1990年4月11日出生，汉族，住浙江省丽水市缙云县七里乡型坑村小古XX。

原告:陈XX，男，1991年1月11 日出生，汉族，住浙江省丽水市缙云县七里乡型坑村小古XX。

原告:马XX，女，1941年4月29日出生，汉族，住浙江省丽水市缙云县新建XX。

四名原告的共同委托诉讼代理人:叶巧平，上海标胜律师事务所律师。

被告:XX公司，住所地上海市黄浦区中山东XX。

负责人:张XX，董事兼总经理。

委托诉讼代理人:李XX，上海XX律师。

原告陈XX、陈XX、陈XX、马XX与被告XX公司(以下简称XXX)人身保险合同纠纷一案，本院于2022年3月22日立案，依法适用简易程序后转为普通程序，于2022年8月18日公开开庭进行审理，原告陈XX、陈XX、陈XX、马XX的共同委托诉讼代理人叶巧平，被告XXX的委托诉讼代理人李XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告陈XX、陈XX、陈XX、马XX向本院提出诉讼请求:

判令XXX支付保险金20万元，诉讼费用由XXX承担。

事实与理由:陈XX、陈XX、陈XX系被保险人陶XX女士的子女，马XX系被保险人陶XX女士的母亲。被保险人陶XX于2018年9月15日入职上海XX公司(以下简称XX公司)，系该公司员工，从事酒店客房保洁岗位工作。XX公司作为投保人于2021年1月在被告处为被保险人陶XX投保了XX团体定期寿险、XX团体意外伤害保险等险种，保险合同中的保险利益明细约定了团体定期寿险包括身故责任和猝死责任，身故责任保额2万元，猝死保额20万元。XX公司在2021年1月25日缴纳了保费。2021年2月12日凌晨，被保险人陶XX在XX公司酒店前台送完水果跟红包后回房间，直到早上7点多钟还在家族群抢红包。之后在早上8点多钟左右，家属视频聊天再无任何反应，家属拨打了120。被保险人在死亡前身体未

有任何不适，但在短短的一两小时内突发死亡。陈XX在被保险人突发死亡的当天就联系了XXX，告知被保险人系突发死亡属于保险合同约定的猝死，应该按照猝死的保险金赔偿。嗣后，陈XX、陈XX、陈XX、马XX向XXX提出理赔申请，但XXX拒不赔偿。XX公司投保的团体定期寿险等其他险种

保险期间系在2021年1月14日至2022年1月13日。被保险人死亡系在保险期间。

被告XXX辩称，从理赔材料、急诊病历、医学死亡证明书看，被保险人死亡并不是猝死，而是由于高血压、冠心病引起。

被保险人在生前患有高血压、冠心病，其不符合猝死情况，故XXX不同意诉请。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的事实，本院认定如下:

1.2021年1月27日，XX公司向XXX投保了XX团体定期寿险、XX团体意外伤害保险(2014版)、XX附加意外医药补偿A3款团体医疗保险、XX附加意外住院给付B款团体医疗保险，保险期间均为1年，自2021年1月14日起至2022年1月13日止。XX团体定期寿险约定身故责任基本保险金额为2万元，猝死责任基本保险金额为20万元。团体保险单特别约定载明:

对于餐饮保障计划18的《团体定期寿险》调整特别约定为:第二条保险责任增补:若被保险人在本合同有效期内猝死，则本公司额外给付猝死责任保险金予健在的身故保险金受益人。猝死责任基本保险金额载明于保险单上。增加释义:猝死指平素身体健康或貌似健康的被保险人，因在本合同生效前未曾接受过诊疗的突发疾病在出现症状后24小时之内死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。被保险人包括陶XX等6人。《XX团体定期寿险》约定，被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的。团体保险单中未指定受益人。

2.上海市院前急救病历载明:姓名:陶XX，到达现场时间:

2021年2月12日10:48:50，离开现场时间:2021年2月12日11:59:54，送达地点:车到不送。主诉:呼之不应约30分钟，现病史:患者既往有“冠心病、高血压”病史，于30分钟前被亲友发现躺在床上呼之不应，伴面色苍白，口唇青紫，意识丧失，遂呼车急救，车到时病人平卧位，呼吸、心跳均已停止，心电图示一直线。

上海市医疗急救中心填报的《居民死亡医学证明书》载明:死者姓名:陶XX，死亡原因:填写导致死亡的疾病、损伤或并发症，每行只填一个疾病。不能仅填临死的情况，如心脏或呼吸抑制、休克、心衰等。a(直接死亡原因)车到人亡;b(引起a的疾病或情况):冠心病;c(引起b的疾病或情况):高血压病。

调查记录:2021年2月12日10时44分接到任务单，10时48分到达现场。查体征:患者意识丧失，颈动脉搏动停止，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心音及呼吸音均消失，心电图示全心停搏，立即行CPR，经半小时抢救，患者呼吸、心跳均未恢复，宣布死亡。根据患者家属提供病史:既往有冠心病、高血压病。

3.陶XX之父亲陶XX于2002年7月20日死亡并注销户口，其母亲为马XX，配偶陈XX于2012年7月25日死亡并注销户口，其子女为陈XX、陈XX、陈XX。

4.缙云县人民医院记录2020年8月21日陶XX临床诊断为高血压1级，左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖轻度反流。

本案的争议焦点在于被保险人陶XX是否属于猝死，XXX是否应支付猝死理赔款。

本院认为，XX公司向XXX投保XX团体定期寿险，XX公司依约支付了保险费。XXX应当按照合同约定支付保险金。首先，通说理解，猝死是指平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。

保险合同中约定猝死指平素身体健康或貌似健康的被保险人，因在合同生效前未曾接受过诊疗的突发疾病在出现症状后24小时之内死亡。相较而言，保险合同对猝死的定义将在合同生效前曾接受过诊疗的突发疾病而引发的猝死排除在保险责任范围外，该约定免除了保险人的部分责任，保险公司应当对此进行明确说明。

现被告未举证证明投保人与保险人对该条释义内容进行了协商，亦未提供证据证明其已经对该内容进行了明确说明。故本院认为该限制条件对投保人不产生效力。其次，陶XX在工作时突然死亡，属于平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，突然死亡，符合猝死的通常定义。第三，急救人员到达酒店

时，陶XX已经死亡，《居民死亡医学证明书》中未明确陶XX的直接死亡原因。虽然该《居民死亡医学证明书》记载的引起直接原因为冠心病，结合调查记录，本院认为该记录系工作人员家属对于患者既往病史的陈述而进行的推测，并不能断定引起陶XX死亡的原因即为冠心病。第四，调查记录记载根据患者家属陈

述患者既往有冠心病、高血压病。但经XXX的调查，其提供了陶XX于2020年8月21日在缙云县人民医院接受体检的相关记录，陶XX患有高血压1级，存在左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖轻度反流的情况。而左室舒张功能减退，二尖瓣、三尖轻度反流并不等于患有冠心病，故现未有证据证明陶XX在投保前被确诊为冠心病并接受治疗。因此，即使系由冠心病导致陶XX猝死，也不属于合同生效前已接受过诊疗的突发疾病在出现症状后24小时之内死亡的情形。综上，XXX以陶XX的死亡系合同生效前已接受过诊疗的突发疾病而引起的猝死为由拒绝理赔，本院不予采信。被保险人陶XX的死亡情形符合猝死定义，XXX应当向受益人陈XX、陈XX、陈XX、马XX支付保险猝死保险理赔款。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下:

被告XX公司应于本判决生效后十日内向原告陈XX、陈XX、陈XX、马XX支付保险理赔金200.000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4,300元，由被告XX公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判长

陶卓华

审判员

钱杏春

审判员

金燕

二〇二二年十一月十六日

法官助理

江凝妤

书记员

吴XX