唐XX、××财产保险股份有限公司宁德XX公司等保险纠纷民事二审民事判决书

　　福建省宁德市中级人民法院

　　民事判决书

　　(2022)闽09民终1237号

　　上诉人(原审被告)：××财产保险股份有限公司宁德XX公司，住所地福建省宁德市蕉城区XX××号××广场，统一社会信用代码913509××××0TL2T。

　　负责人：黄××，副总经理(主持工作)。

　　委托诉讼代理人：刘XX，福建××律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：王×，福建××律师事务所律师。

　　被上诉人(原审原告)：唐XX，男，19××年××月××日出生，汉族，住云南省昭通市××县。

　　委托诉讼代理人：刘XX，福建泽良律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：王XX，福建泽良律师事务所律师。

　　原审第三人：福建XX公司，住所地福建省宁德市××县××号××号楼，统一社会信用代码9135××××XXX.

　　法定代表人：郑××。

　　上诉人××财产保险股份有限公司宁德XX公司(下称“××财产保险公司”)因与被上诉人唐XX、原审第三人福建XX公司(下称“××公司”)保险纠纷一案，不服宁德市蕉城区人民法院(2022)闽0902民初994号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

　　××财产保险公司上诉请求：撤销一审判决，改判其无需在保险责任范围内承担赔偿责任。事实与理由:

　　一、本案涉案险种是人身保险，人身保险的赔付是根据政府部门的要求进行的，并不是保险公司可以自行制定、自行选择的，且保险责任条款并不属于免责条款。1.中国保监会印发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，系政府监管部门统一的规定，作为保险公司必须予以执行。《人身保险伤残评定标准》系在保监会指导下制定的，所有保险公司在人身险中必须予以统一适用。是执行政府规定的行为，并不是自行制定格式条款或者免责条款。2.免责条款系指免除保险人责任的条款，应以保险人应当承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说，故应当明确确定保险人责任范围的条款与免除保险人责任条款的区别，不得将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任条款。本案的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款》第五条保险责任中的关于保险责任约定的条款属于明确保险人责任的条款，即仅对《人身保险伤残评定标准》列明的残疾进行赔付，不属于免责条款。3.即使唐XX认为是免责条款，那根据《投保单》投保人声明中确认，保险公司已经对免责条款充分说明，并由投保人公司予以盖章确认。上述声明已经足以证明投保人已经仔细阅读了保险条款，保险公司已经进行了明确说明。综上，唐XX提供工伤等级伤残鉴定并不适用人身险合同，其主张没有依据，不应予以支持。

　　二、根据特别约定第2条，无操作证以及高处作业未绑安全带导致的保险事故属于除外责任，××财产保险公司也不承担保险责任。1.保险单以及《投保单》上:“特别约定、理赔承诺书效力高于格式条款，本保单特别约定如与格式条款不符，以本保单特别约定为准”以及明示告知上：“1.本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及本合同有关的投保单、变更申请、体检报告及书面约定共同构成”等字样亦可证明案涉特别约定系双方协商之产物，不属于格式条款，根据保险法无需履行保险法规定的提示和明确说明义务。2.根据GB/T3608《高处作业分级》规定，当坠落高度距离基准面2米以上时，该作业即称为高处作业。事故发生时唐XX在5米高空进行作业，其未根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》取得特种作业证书，并且未绑安全带，依约不属于保险公司赔偿范围。

　　三、不同的法律关系中适用的标准并不相同，根据保险合同约定，本案应当按照《人身保险伤残评定标准》评定残疾标准并予以赔偿，一审将保险合同中约定的人身伤残与工伤中的伤残等级混为一谈，没有依据。

　　综上所述，唐XX的伤情并不符合《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的情况，××财产保险公司按照国家政府规定的标准以及合同约定不应当支付保险金，一审法院认定事实错误，适用法律错误，恳请二审法院予以纠正。

　　唐XX辩称，一、××财产保险公司主张适用的《人身保险伤残评定标准》系保险行业协会制定的行业标准，并不属于保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发[2013]46号)中规定的评定标准，且通知中的评定标准也非强制适用的伤残评定标准;即便是通知规定的评定标准，保险公司仍依法应向投保人履行保险法规定的提示说明义务及告知义务。首先，根据保监发[2013]46号通知的第二条规定：“保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。”即根据保监会的要求，伤残评定标准需满足为：1.国家标准化管理委员会制定的国标;2.保监会制定并报国家标准化管理委员会备案的行标。而××财产保险公司主张适用的《人身保险伤残评定标准》的制定和发文单位系保险行业协会，该协会只是一个民间组织并非系国家机关，该标准只是保险行业内部适用的行业标准，并非国家行政主管部门制定的，不属于保监发[2013]46号通知规定适用的标准范围，而该通知也并未如××财产保险公司所陈述的强制规定所有保险公司在人身险种必须统一适用，××财产保险公司主张适用该标准无合法依据。其次，即便是适用保监发[2013]46号通知中规定的标准，根据中国银保监会公布的《意外伤害保险业务监管办法》(银保监办发〔2021〕106号)第二十条的规定：“保险公司经营意外险业务，应按照法律、行政法规和监管的相关规定进行信息披露，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。”保险公司也应当就适用标准向投保人进行信息披露并履行提示说明义务。再者，无论是保监发[2013]46号或是银保监办发〔2021〕106号的发布均是并为了进一步规范意外伤害保险经营行为，更好地保护投保人和被保险人利益，避免保险公司利用其优势地位损害投保人/被保险人的合法权益，均系针对保险公司的限制性及义务性的规定，而非是要求保险公司制定一个比国标更严格的标准去审核意外险的理赔。××财产保险公司曲解保监发[2013]46号通知的规定内容，也违背了保险公司应当进行信息披露的监管要求。

　　二、××财产保险公司主张适用的《人身保险伤残评定标准》与国家法定标准不一致，且在评定标准上极大加重了评定条件，系无效条款;即便条款有效，该条款也属于免除保险人责任的免责条款，××财产保险公司应履行提示及明确说明义务。(一)××财产保险公司主张适用《人身保险伤残评定标准》的保险条款排除唐XX作为被保险人的合法权益，系无效条款。根据《保险法》第十九条的规定，排除被保险人依法应享有的权利的条款无效。本案中，××财产保险公司主张适用的《人身保险伤残评定标准》系保险行业协会制定的标准，而《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(下称：劳动能力鉴定标准)是国务院及国家标准化管理委员会制定的法定国标，适用于职工发生事故后的伤残评定。唐XX作为建筑企业工人，发生事故后适用劳动能力鉴定标准定残是唐XX应享有的法定权益。而××财产保险公司在法定之外增设定残标准，加重了被保险人的义务，且其主张适用的定残标准更为严格，实质上也排除了唐XX作为被保险人依法应享有的权利。因此，××财产保险公司援引保险合同第五条第二款，主张本案事故应适用《人身保险伤残评定标准》的条款，应属无效。(二)适用《人身保险伤残评定标准》的保险条款系免除保险人责任的格式条款，××财产保险公司也应就该条款履行提示及明确说明的义务，否则该条款不产生法律效力。本案中，××财产保险公司也未就前述条款履行任何的提示及说明义务，该免责条款不应适用。(三)本案应适用唐XX主张适用的劳动能力鉴定标准。

　　三、投保单上的“特别约定”条款系××财产保险公司为了重复使用而预先拟定，且在订立合同时未与投保人协商，系格式条款。且××财产保险公司设定“未取得特种作业证书进行特种作业”的条款加重了唐XX作为被保险人的责任系无效条款;××财产保险公司也未履行提示及明确说明的义务。(一)本案事故发生时，“特种作业证书”并不属于国家职业资格目录认可的从业资格证件，且非经国务院许可，任何机构不得在目录外自行增设国家职业资格证书。××财产保险公司自行增设“特种作业证书”违反了法定要求，其强制唐XX在法定要求之外提供“特种作业证书”的行为加重了唐XX的责任，系无效条款。退一步而言，即便条款有效，××财产保险公司主张的“特种作业”又分成电工、热切割、煤矿、金属、危险化学品等十余中类别，保险公司并未举证证明其在投保时明确要求被保险人具备何种作业证书，也应承担举证不能的后果。(二)××财产保险公司在投保前或投保时未就本案的免责情形履行提示及明确说明两项法定义务，因此免责条款不产生法律效力。

　　四、本案唐XX及××财产保险公司均认可案涉事故发生的过程是：2021年5月23日，唐XX因雨天湿滑，鞋子底部有泥土，在作业过程中，脚底泥土打滑，固定安全绳的位置不受力开焊，无法起到保护作用，最终导致本案事故的发生。“特种作业证书”的有无与事故的发生并没有任何因果关系，××财产保险公司事后以唐XX不具有“特种作业证书”拒赔本案事故，根据“近因原则”该拒赔理由也无法成立。根据福建省高院《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第三条的规定，只有在保险公司拒赔的理由是导致事故发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，且该原因不属于承保风险时，保险人才不承担赔付责任。但保险公司拒赔的理由并非是导致事故发生原因，保险公司则不得以此作为免责事由。本案中，案件双方当事人均确认事故是因为脚底湿滑导致唐XX跌落而引发，即导致唐XX跌落事故发生起最直接、最有效及决定性作用的原因是“滑倒”。而特种作业证针对的是从事特殊危险作业过程中所需注意的事项或作业技能要求，与本案事故发生无关，且××财产保险公司也从未明确唐XX具体违反了特种作业规范中的哪项规定。即便取得特种作业证书，也无法避免工作过程中发生“滑倒”的意外事故，即本案事故发生的近因是“滑倒”，“特种作业证书”的有无与事故的发生并没有任何因果关系，××财产保险公司不得以未取得特种作业证为由拒赔。其次，对案涉事故发生起决定性作用的原因“滑倒”本就属于意外伤害的一种，系意外保险的承保范围，××财产保险公司应承担保险责任。

　　综上，××财产保险公司的上诉请求无事实及法律依据，一审法院审理事实清楚适用法律正确，应当予以维持。

　　××公司未答辩。

　　唐XX向一审法院起诉请求：判令××财产保险公司按保险合同内容承担保险责任向唐XX赔付252059.1元【包括残疾赔偿金204560元(51140元/年×20年×20%)，医药费44099.1元，住院伙食补助费3400元(200元/天×17天)】;2.判令××财产保险公司承担本案的诉讼费。

　　一审法院认定事实：

　　一、2020年6月16日，福建省××建设发展有限公司(下称“××公司”)因承建福建XX公司厂房，与××财产保险公司签订团体意外险和健康险保险合同(保险单号：13553××××××000114)，保险期限自2020年6月17日到2021年12月16日。投保单中特别约定：“1.本保险采用不记名方式承保，与投保人签署劳动关系合同或存在事实劳动关系，并从事保险工程相关作业的人员均属于本保险的被保险人;2.被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业，遭受人身意外伤害，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。涉及高处作业的，因未绑安全带导致的保险事故属除外责任、高处作业以《高处作业分级标准》【中华人民共和国国家标准GB/T3608-2008】中的定义为准;3.本保单投保公出项目名称：福建XX公司厂房建设。工程地点：福建省宁德市周宁县××镇;4.本保单项下每一被保险人意外身故保险限额100万元，意外伤残保险限额100万元，意外医疗保险限额10万元，每次事故医疗费用绝对免赔100元/人，超出部分属于医保可报销范围内的医疗费用按90%给予赔付……意外伤害住院津贴保险限额36000元，每日赔付200元/人，免赔天数为3天/人……”。此外，投保单还载明：“投保人及被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填写投保单各项及告知事项均属事实，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的一句，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。”××公司在投保单上投保人处加盖了公章。

　　二、2020年9月5日，经投保人××公司申请，××财产保险公司批准出具批单，同意将上述保险单的投保人××公司变更为××公司，保险单所载的其他条件不变。

　　三、2021年5月23日上午，××公司的员工唐XX在福建省宁德市周宁县××工业园福建XX公司厂房进行外墙彩钢瓦安装时，不慎从架子上摔落地面导致腰部受伤。随后，唐XX被送往周宁县医院治疗。经诊断，唐XX伤情为：1.腰椎骨折L1;2.低钾血症。2021年6月5日，唐XX出院。出院医嘱记载：1.腰背部支具继续佩戴1个月，加强康复锻炼;2.术后1、2、3个月复查X线、CT，术后9个月待骨折愈合后行内固定去除。2022年3月13日，唐XX住院取出内固定装置(L1)，并于2022年3月17日出院。以上，唐XX共计住院治疗17天，支出医疗费42642.62元。此外，唐XX在第一次住院治疗后多次在医院进行复查共计支出医疗费1456.48元。

　　四、2021年8月20日，周宁县人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，确认唐XX在福建XX公司承揽建设的福建XX公司项目工地从事钢结构安装岗位工作。2021年5月23日10时，唐XX在项目工地安装厂房外墙彩钢瓦时，不慎从架子上摔落地面受伤，当即被送往周宁县医院治疗，医疗诊断为腰椎骨折L1等事实，并认定唐XX受伤属工伤。

　　五、2021年12月27日，经宁德市劳动能力鉴定委员会鉴定并出具劳动能力鉴定书，认定唐XX的伤残情况符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》九级第14条的规定，鉴定结论为九级。

　　六、唐XX损失有：伤残赔偿金204560元、住院津贴3400元、医疗费用44099.1元，共计252059.1元。

　　一审法院认为，一、关于案涉保险合同的效力问题。案涉保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律强制性规定，合法有效，应受法律保护。双方当事人均应遵守诚实守信原则全面履行自己的义务。二、关于案涉保险事故是否属于案涉保险合同的理赔范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，对于保险公司提供的格式条款中的免责条款，保险公司应在双方签订合同时尽到提示和明确的说明义务，否则该免责条款不生效。本案中，××财产保险公司与××公司双方签订的合同采用的是××财产保险公司提供的格式条款，条款中关于被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业遭受人身意外伤害的保险公司不承担保险责任、医疗费用的免赔额、报销范围的限缩、住院津贴的免赔天数、伤残等级的评定应适用更为严格的人身保险伤残评定标准等规定均在一定程度上免除或减轻了保险人的责任，属于免责条款。××财产保险公司应在投保单、保险合同条款上作出足以引起投保人注意的提示并对投保人作出明确的解释说明。对此，××财产保险公司认为其已经向投保人××公司提供了保险条款并尽到了提示说明义务，且××公司在投保单上作出声明认可××财产保险公司已对保险合同的条款内容和责任免除条款履行了说明义务并在投保单上加盖了公章。经审查认为，××公司在投保单上作为投保人盖章并在投保单上加盖了骑缝章，未在保险具体条款上加盖公章或签字确认，未能证明××财产保险公司在签订合同时已向××公司提供了保险条款。且部分载于投保单上的免责条款并未以字体加粗、加大等足以引起投保人注意的方式进行处理，投保人的声明亦是保险人以格式条款的形式出具，无××公司具体经办人的签字认可，亦未注明投保单签署的日期，不足以证明双方在合同签订时××财产保险公司已经将上述免责条款对××公司具体经办人员尽到了提示以及明确解释说明的义务，故上述免责条款依法不产生效力。因此，唐XX作为被保险人于保险期间内在××公司承揽建设的福建XX公司项目工地从事钢结构安装时受伤，符合案涉保险合同约定的保险事故，××财产保险公司依约应承担相应的保险责任。综上，唐XX的诉讼请求，有事实和法律依据，予以支持。××财产保险公司的抗辩依据不足，不予采纳。××公司经合法传唤未到庭参加诉讼，依法予以缺席审理和判决。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：××财产保险股份有限公司宁德XX公司应于本判决生效之日起十日内向唐XX支付保险金252059.1元。案件受理费5081元，减半收取计2540.5元，由××财产保险股份有限公司宁德XX公司负担。

　　本院二审期间，当事人没有提交新证据。对一审查明的事实，除唐XX的伤情应根据何种标准进行伤残评定有争议外，对其余事实均无异议。本院对无争议事实予以确认。

　　本院认为，本案争议焦点为××财产保险公司应否承担保险理赔责任。涉及：1.本案伤残评定应否适用《人身保险伤残评定标准》。对于职工受伤进行伤残评定一般适用国家标准即《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。案涉保险系建筑工程团体意外伤害险，但××财产保险公司主张本案保险条款约定的伤残评定是行业标准即《人身保险伤残评定标准》。案涉保险条款系格式条款，且根据××财产保险公司的主张可知，《人身保险伤残评定标准》更为严格，存在适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定构成伤残，但适用《人身保险伤残评定标准》却不构成伤残，也存在构成伤残但伤残等级高低不一等情形。可见，适用《人身保险伤残评定标准》，存在排除被保险人权利，免除或减轻保险人责任的情形，应属免责条款。对于免责条款，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条规定，保险人应对免责条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示及对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，即保险人应尽到提示和明确说明的义务。本案中，根据××财产保险公司提交的保险条款看，该保险条款约定伤残评定适用《人身保险伤残评定标准》，并未特别加粗加黑等足以引起投保人注意的提示方式;投保单等材料中也未就相比国家标准而言，适用《人身保险伤残评定标准》所可能产生的法律后果向投保人进行解释说明。可见，对于案涉保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，××财产保险公司并未尽到提示和明确说明义务，不应成为保险合同内容。××财产保险公司主张适用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，不予支持。根据唐XX工作及受伤性质，一审采信其根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行的伤残评定，符合法律规定。2.关于特种作业证及高处作业问题，××财产保险公司主张唐XX未取得特种作业证及高处作业未绑安全带，根据投保单中特别约定，其不应承担保险责任。该特别约定仍属格式条款，涉及免责的约定，保险人仍应尽到提示和明确说明义务。虽投保人××公司在投保单中盖章,但从该约定看,字体细小,并未采取字体加大加粗加黑等足以引起投保人注意的提示方式;且从该约定内容看,仅简单表述特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准、高处作业以《高处作业分级标准》为准，并未明确具体应取得何种特种作业证及高处分级，对于该免责情形并未明确说明。何况，从××财产保险公司提交的询问记录看，唐XX明确陈述有带安全帽和安全带。故对于上述所谓特别约定，保险公司仍未尽到提示和明确说明义务，不应成为保险合同内容。故××财产保险公司仍应承担保险责任。

　　综上所述，××财产保险公司的上诉请求不成立，应予驳回;一审判决正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　(本判决生效后，负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。逾期未履行的，应自觉主动前往一审法院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。)

　　二审案件受理费5081元，由××财产保险公司负担。

　　本判决为终审判决。

　　审判长　　余××

　　审判员　　易××

　　审判员　　陈××

　　二〇二二年九月二十六日

　　书记员　　彭XX