唐XX、××财产**股份有限公司宁德**公司等保险纠纷民事二审民事判决书

　　福建省宁*市中级人民法*

　　民事判决书

　　(2022)闽09民终1237号

　　上诉人(原审被告)：××财产保险股份有*公***XX公*，住所地福建省宁*市蕉城区XX××号××广*，统一社会信用代码913509××××0TL2T。

　　负责人：黄××，副总经*(主持工作)。

　　委托诉讼代理人：刘XX，福建××律师*务所律师。

　　委托诉讼代理人：王×，福建××律师*务所律师。

　　被上诉人(原审原告)：唐XX，男，19××年××月××日出生，汉族，住云*省昭通*××县。

　　委托诉讼代理人：刘XX，福建泽良律师*务所律师。

　　委托诉讼代理人：王XX，福建泽良律师*务所律师。

　　原审第三人：福建XX公*，住所地福建省宁*市××县××号××号楼，统一社会信用代码9135××××XXX.

　　法*代表人：郑××。

　　上诉人××财产保险股份有*公***XX公*(下称“××财产保险公*”)因与被上诉人唐XX、原审第三人福建XX公*(下称“××公*”)保险纠纷一案，不服宁*市蕉城区人民法*(2022)闽0902民初994号民事判决，向*院提起上诉。本院立案受理后，依法*成*议庭，经*卷、调查**问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终*。

　　××财产保险公**诉请求：撤销一审判决，改判其无需在保险责任**内承担赔偿责任。事实与理由:

　　一、本案涉案险种是人身保险，人身保险的赔付是根据政府部门的要求进行的，并不是保险公**以自行制定、自行选择的，且保险责任*款并不属于*责条款。1.中国*监会印*的《关**身保险伤残程*与保险金*付比例有**项*通*》，系政府监管*门统一的规定，作为保险公**须*以执行。《人身保险伤残评定标准》系在保监会指导下制定的，所有*险公**人身险中必须*以统一适用。是执行政府规定的行为，并不是自行制定格式条款或者免责条款。2.免责条款系指免除保险人责任*条款，应*保险人应*承担责任*前提，如无需承担责任，则不存在免除一说，故应*明*确定保险人责任**的条款与免除保险人责任*款的区别，不得将确定保险人责任**的条款视为免除保险人责任*款。本案的《建筑工程*体意外伤害保险A款条款》第五条保险责任*的关**险责任*定的条款属于**保险人责任*条款，即仅对《人身保险伤残评定标准》列明*残疾进行赔付，不属于*责条款。3.即使唐XX认为是免责条款，那*据《投保单》投保人声明*确认，保险公**经*免责条款充*说明，并由投保人公**以盖**认。上述声明*经*以证明*保人已经*细阅读了保险条款，保险公**经*行了明*说明。综上，唐XX提供工伤等级伤残鉴定并不适用人身险合同，其主张*有*据，不应*以支*。

　　二、根据特别*定第2条，无操作证以及高*作业未绑安**导致的保险事故属于*外责任，××财产保险公**不承担保险责任。1.保险单*及《投保单》上:“特别*定、理赔承诺书效力高**式条款，本保单*别*定如与格式条款不符，以本保单*别*定为准”以及明*告知上：“1.本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及本合同有**投保单、变更申*、体检报告及书面约定共同构成”等字样亦可证明*涉特别*定系双**商*产物，不属于*式条款，根据保险法*需履行保险法*定的提示和**说明*务。2.根据GB/T3608《高*作业分级》规定，当坠落高*距离基准面2米*上时，该作业即称为高*作业。事故发生时*XX在5米***行作业，其未根据《特种作业人员安**术培训考核管*规定》取得特种作业证书，并且未绑安**，依约不属于*险公**偿范*。

　　三、不同的法*关*中适用的标准并不相*，根据保险合同约定，本案应*按照《人身保险伤残评定标准》评定残疾标准并予以赔偿，一审将保险合同中约定的人身伤残与工伤中的伤残等级混为一谈，没有*据。

　　综上所述，唐XX的伤情并不符*《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的情况，××财产保险公**照国**府规定的标准以及合同约定不应*支*保险金，一审法*认定事实错误，适用法*错误，恳请二审法*予以纠正。

　　唐XX辩称，一、××财产保险公**张*用的《人身保险伤残评定标准》系保险行业协会制定的行业标准，并不属于*监会《关**身保险伤残程*与保险金*付比例有**项*通*》(保监发[2013]46号)中规定的评定标准，且通*中的评定标准也非强*适用的伤残评定标准;即便是通*规定的评定标准，保险公**依法***保人履行保险法*定的提示说明*务及告知义务。首先，根据保监发[2013]46号通*的第二条规定：“保险条款中约定的伤残程*评定标准为经***准化行政主管*门制定的国**准，或由国*院有**政主管*门制定并报国*院标准化行政主管*门备案的行业标准的，条款内容***该标准的全*、发布机构、发文*及标准编号。”即根据保监会的要求，伤残评定标准需满*为：1.国**准化管*委员会制定的国*;2.保监会制定并报国**准化管*委员会备案的行标。而××财产保险公**张*用的《人身保险伤残评定标准》的制定和*文**系保险行业协会，该协会只是一个民间组织并非系国**关，该标准只是保险行业内部适用的行业标准，并非国**政主管*门制定的，不属于*监发[2013]46号通*规定适用的标准范*，而该通*也并未如××财产保险公**陈*的强*规定所有*险公**人身险种必须*一适用，××财产保险公**张*用该标准无合法*据。其次，即便是适用保监发[2013]46号通*中规定的标准，根据中国*保监会公*的《意外伤害保险业务监管*法》(银保监办发〔2021〕106号)第二十条的规定：“保险公***意外险业务，应*照法*、行政法*和*管*相**定进行信息披露，不得有*假记载、误导性陈*和*大遗漏。”保险公**应*就适用标准向*保人进行信息披露并履行提示说明*务。再者，无论是保监发[2013]46号或是银保监办发〔2021〕106号的发布均是并为了进一步*范*外伤害保险经*行为，更好地保护投保人和*保险人利*，避免保险公***其优势地位损害投保人/被保险人的合法**，均系针对保险公**限制性及义务性的规定，而非是要求保险公**定一个比国*更严*的标准去审核意外险的理赔。××财产保险公**解*监发[2013]46号通*的规定内容，也违背了保险公***进行信息披露的监管*求。

　　二、××财产保险公**张*用的《人身保险伤残评定标准》与国***标准不一致，且在评定标准上极大加重了评定条件，系无效条款;即便条款有*，该条款也属于*除保险人责任*免责条款，××财产保险公***行提示及明*说明*务。(一)××财产保险公**张*用《人身保险伤残评定标准》的保险条款排除唐XX作为被保险人的合法**，系无效条款。根据《保险法》第十九条的规定，排除被保险人依法**有*权**条款无效。本案中，××财产保险公**张*用的《人身保险伤残评定标准》系保险行业协会制定的标准，而《劳*能*鉴定职工工伤与职业病致残等级》(下称：劳*能*鉴定标准)是国*院及国**准化管*委员会制定的法*国*，适用于*工发生事故后*伤残评定。唐XX作为建筑企业工人，发生事故后*用劳*能*鉴定标准定残是唐XX应*有*法*权*。而××财产保险公**法*之外增设定残标准，加重了被保险人的义务，且其主张*用的定残标准更为严*，实质上也排除了唐XX作为被保险人依法**有*权*。因此，××财产保险公**引保险合同第五条第二款，主张*案事故应*用《人身保险伤残评定标准》的条款，应*无效。(二)适用《人身保险伤残评定标准》的保险条款系免除保险人责任*格式条款，××财产保险公**应*该条款履行提示及明*说明*义务，否则该条款不产生法*效力。本案中，××财产保险公**未就前述条款履行任**提示及说明*务，该免责条款不应*用。(三)本案应*用唐XX主张*用的劳*能*鉴定标准。

　　三、投保单*的“特别*定”条款系××财产保险公**了重复使用而预先拟定，且在订立合同时*与投保人协商，系格式条款。且××财产保险公**定“未取得特种作业证书进行特种作业”的条款加重了唐XX作为被保险人的责任*无效条款;××财产保险公**未履行提示及明*说明*义务。(一)本案事故发生时，“特种作业证书”并不属于***业资格目录认可的从*资格证件，且非经**院许*，任**构不得在目录外自行增设国**业资格证书。××财产保险公**行增设“特种作业证书”违反了法*要求，其强*唐XX在法*要求之外提供“特种作业证书”的行为加重了唐XX的责任，系无效条款。退一步*言，即便条款有*，××财产保险公**张*“特种作业”又分成*工、热切割、煤矿、金*、危*化学品等十余*类别，保险公**未举证证明*在投保时**要求被保险人具备何*作业证书，也应*担举证不能*后*。(二)××财产保险公**投保前或投保时*就本案的免责情形履行提示及明*说明*项**义务，因此免责条款不产生法*效力。

　　四、本案唐XX及××财产保险公**认可案涉事故发生的过程*：2021年5月23日，唐XX因雨天湿滑，鞋子底部有*土，在作业过程*，脚底泥土打滑，固定安**的位置不受力开焊，无法*到保护作用，最终*致本案事故的发生。“特种作业证书”的有*与事故的发生并没有***果关*，××财产保险公**后*唐XX不具有“特种作业证书”拒赔本案事故，根据“近因原则”该拒赔理由也无法**。根据福建省高*《关**理保险合同纠纷案件的规范*引》第三条的规定，只有*保险公**赔的理由是导致事故发生的最直接、最有*、起决定性作用的原因，且该原因不属于*保风险时，保险人才不承担赔付责任。但保险公**赔的理由并非是导致事故发生原因，保险公**不得以此作为免责事由。本案中，案件双**事人均确认事故是因为脚底湿滑*致唐XX跌落而引发，即导致唐XX跌落事故发生起最直接、最有*及决定性作用的原因是“滑*”。而特种作业证针对的是从*特殊危*作业过程*所需注意的事项*作业技能*求，与本案事故发生无关，且××财产保险公**从*明*唐XX具体违反了特种作业规范*的哪项*定。即便取得特种作业证书，也无法*免工作过程*发生“滑*”的意外事故，即本案事故发生的近因是“滑*”，“特种作业证书”的有*与事故的发生并没有***果关*，××财产保险公**得以未取得特种作业证为由拒赔。其次，对案涉事故发生起决定性作用的原因“滑*”本就属于*外伤害的一种，系意外保险的承保范*，××财产保险公***担保险责任。

　　综上，××财产保险公**上诉请求无事实及法*依据，一审法*审理事实清楚*用法*正确，应*予以维持。

　　××公**答辩。

　　唐XX向*审法*起诉请求：判令××财产保险公**保险合同内容*担保险责任**XX赔付252059.1元【包*残疾赔偿金204560元(51140元/年×20年×20%)，医药费44099.1元，住院伙食补助费3400元(200元/天×17天)】;2.判令××财产保险公**担本案的诉讼费。

　　一审法*认定事实：

　　一、2020年6月16日，福建省××建设发展有*公*(下称“××公*”)因承建福建XX公**房，与××财产保险公**订团体意外险和*康*保险合同(保险单*：13553××××××000114)，保险期限自2020年6月17日到2021年12月16日。投保单*特别*定：“1.本保险采用不记名方*承保，与投保人签署劳*关*合同或存在事实劳*关*，并从*保险工程***业的人员均属于*保险的被保险人;2.被保险人未取得特种作业证书的进行特种作业，遭受人身意外伤害，保险公**承担保险责任。特种作业定义以《特种作业人员安**术培训考核管*规定》为准。涉及高*作业的，因未绑安**导致的保险事故属除外责任、高*作业以《高*作业分级标准》【中华*民共和****准GB/T3608-2008】中的定义为准;3.本保单*保公*项*名称：福建XX公**房*设。工程*点：福建省宁*市周**××镇;4.本保单**每一被保险人意外身故保险限额100万*，意外伤残保险限额100万*，意外医疗保险限额10万*，每次事故医疗费*绝对免赔100元/人，超出部分属于*保可报销范*内的医疗费*按90%给予赔付……意外伤害住院津贴保险限额36000元，每日赔付200元/人，免赔天数为3天/人……”。此外，投保单*载明：“投保人及被保险人声明：贵公**对保险合同的条款内容*行了说明*务，并对责任*除条款履行了说明*务。本人已仔细阅读、理解*户保障声明*保险条款尤*是责任*除、解*合同等规定并同意遵守。所填写投保单*项*告知事项*属事实，并无欺瞒，上述一切陈*及本声明*成*贵公**保的一句，并作为保险合同的一部分。如有*实告知，贵公****据《保险法》有**定处理。”××公**投保单*投保人处加盖*公*。

　　二、2020年9月5日，经*保人××公***，××财产保险公**准出具批单，同意将上述保险单*投保人××公**更为××公*，保险单*载的其他条件不变。

　　三、2021年5月23日上午，××公**员工唐XX在福建省宁*市周**××工业园福建XX公**房*行外墙彩钢瓦安*时，不慎**子上摔落地面导致腰部受伤。随后，唐XX被送往周**医院治疗。经*断，唐XX伤情为：1.腰椎骨折L1;2.低钾血症。2021年6月5日，唐XX出院。出院医嘱记载：1.腰背部支*继续佩戴1个月，加强**锻炼;2.术后1、2、3个月复查X线、CT，术后9个月待骨折愈合后*内固定去除。2022年3月13日，唐XX住院取出内固定装置(L1)，并于2022年3月17日出院。以上，唐XX共计*院治疗17天，支*医疗费42642.62元。此外，唐XX在第一次住院治疗后*次在医院进行复查*计**医疗费1456.48元。

　　四、2021年8月20日，周**人力资源和*会保障局出具工伤认定决定书，确认唐XX在福建XX公**揽建设的福建XX公***工地从*钢结构安*岗位工作。2021年5月23日10时，唐XX在项*工地安*厂房*墙彩钢瓦时，不慎**子上摔落地面受伤，当即被送往周**医院治疗，医疗诊断为腰椎骨折L1等事实，并认定唐XX受伤属工伤。

　　五、2021年12月27日，经**市劳*能*鉴定委员会鉴定并出具劳*能*鉴定书，认定唐XX的伤残情况**《劳*能*鉴定职工工伤与职业病致残等级》九级第14条的规定，鉴定结论为九级。

　　六、唐XX损失有：伤残赔偿金204560元、住院津贴3400元、医疗费*44099.1元，共计252059.1元。

　　一审法*认为，一、关**涉保险合同的效力问题。案涉保险合同系双**事人真实意思表示，且未违反法*强*性规定，合法**，应*法*保护。双**事人均应*守诚实守信原则全*履行自己的义务。二、关**涉保险事故是否属于*涉保险合同的理赔范*。根据《中华*民共和**险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向*保人提供的投保单**附格式条款,保险人应*向*保人说明*同的内容。对保险合同中免除保险人责任*条款,保险人在订立合同时**在投保单、保险单*者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容*书面或者口头形式向*保人作出明*说明;未作提示或者明*说明*,该条款不产生效力。”及《最高*民法*关**用<中华*民共和**险法>若干*题的解*(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文*中的责任*除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任*条款，可以认定为保险法*十七条第二款规定的免除保险人责任*条款”之规定，对于*险公**供的格式条款中的免责条款，保险公***双**订合同时*到提示和**的说明*务，否则该免责条款不生效。本案中，××财产保险公**××公****订的合同采用的是××财产保险公**供的格式条款，条款中关**保险人未取得特种作业证书的进行特种作业遭受人身意外伤害的保险公**承担保险责任、医疗费*的免赔额、报销范*的限缩、住院津贴的免赔天数、伤残等级的评定应*用更为严*的人身保险伤残评定标准等规定均在一定程*上免除或减轻了保险人的责任，属于*责条款。××财产保险公***投保单、保险合同条款上作出足以引起投保人注意的提示并对投保人作出明*的解*说明。对此，××财产保险公**为其已经**保人××公**供了保险条款并尽到了提示说明*务，且××公**投保单*作出声明*可××财产保险公**对保险合同的条款内容**任*除条款履行了说明*务并在投保单*加盖*公*。经*查*为，××公**投保单*作为投保人盖**在投保单*加盖*骑缝章，未在保险具体条款上加盖***签字确认，未能*明××财产保险公**签订合同时*向××公**供了保险条款。且部分载于*保单*的免责条款并未以字体加粗、加大等足以引起投保人注意的方*进行处理，投保人的声明*是保险人以格式条款的形式出具，无××公**体经*人的签字认可，亦未注明*保单*署的日期，不足以证明***合同签订时××财产保险公**经*上述免责条款对××公**体经*人员尽到了提示以及明*解*说明*义务，故上述免责条款依法*产生效力。因此，唐XX作为被保险人于*险期间内在××公**揽建设的福建XX公***工地从*钢结构安*时*伤，符*案涉保险合同约定的保险事故，××财产保险公**约应*担相**保险责任。综上，唐XX的诉讼请求，有*实和**依据，予以支*。××财产保险公**抗辩依据不足，不予采纳。××公***法*唤未到庭参加诉讼，依法*以缺席*理和*决。据此，依照《中华*民共和**险法》第十条、第十七条，《最高*民法*关**用<中华*民共和**险法>若干*题的解*(二)》第九条、第十一条，《中华*民共和**事诉讼法》第六十七条第一款以及《最高*民法*关**用〈中华*民共和**事诉讼法〉的解*》第九十条之规定，判决：××财产保险股份有*公***XX公****判决生效之日起十日内向*XX支*保险金252059.1元。案件受理费5081元，减半收取计2540.5元，由××财产保险股份有*公***XX公**担。

　　本院二审期间，当事人没有*交新证据。对一审查**事实，除唐XX的伤情应*据何*标准进行伤残评定有*议外，对其余*实均无异议。本院对无争议事实予以确认。

　　本院认为，本案争议焦*为××财产保险公***承担保险理赔责任。涉及：1.本案伤残评定应*适用《人身保险伤残评定标准》。对于*工受伤进行伤残评定一般适用国**准即《劳*能*鉴定职工工伤与职业病致残等级》。案涉保险系建筑工程*体意外伤害险，但××财产保险公**张*案保险条款约定的伤残评定是行业标准即《人身保险伤残评定标准》。案涉保险条款系格式条款，且根据××财产保险公**主张*知，《人身保险伤残评定标准》更为严*，存在适用《劳*能*鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行评定构成*残，但适用《人身保险伤残评定标准》却不构成*残，也存在构成*残但伤残等级高*不一等情形。可见，适用《人身保险伤残评定标准》，存在排除被保险人权*，免除或减轻保险人责任*情形，应*免责条款。对于*责条款，根据《最高*民法*关**用<中华*民共和**险法>若干*题的解*(二)》第十一条规定，保险人应*免责条款以足以引起投保人注意的文*、字体、符*或者其他明*标志作出提示及对保险合同中有**除保险人责任*款的概念、内容*其法*后*以书面或者口头形式向*保人作出常*能*理解*解*说明，即保险人应*到提示和**说明*义务。本案中，根据××财产保险公**交的保险条款看，该保险条款约定伤残评定适用《人身保险伤残评定标准》，并未特别*粗加黑等足以引起投保人注意的提示方*;投保单*材料中也未就相*国**准而言，适用《人身保险伤残评定标准》所可能*生的法*后*向*保人进行解*说明。可见，对于*涉保险合同约定适用《人身保险伤残评定标准》，××财产保险公**未尽到提示和**说明*务，不应**保险合同内容。××财产保险公**张*用《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，不予支*。根据唐XX工作及受伤性质，一审采信其根据《劳*能*鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行的伤残评定，符*法*规定。2.关**种作业证及高*作业问题，××财产保险公**张*XX未取得特种作业证及高*作业未绑安**，根据投保单*特别*定，其不应*担保险责任。该特别*定仍属格式条款，涉及免责的约定，保险人仍应*到提示和**说明*务。虽投保人××公**投保单*盖*,但从*约定看,字体细小,并未采取字体加大加粗加黑等足以引起投保人注意的提示方*;且从*约定内容*,仅简**述特种作业定义以《特种作业人员安**术培训考核管*规定》为准、高*作业以《高*作业分级标准》为准，并未明*具体应*得何*特种作业证及高*分级，对于*免责情形并未明*说明。何*，从××财产保险公**交的询问记录看，唐XX明*陈*有*安**和***。故对于*述所谓特别*定，保险公**未尽到提示和**说明*务，不应**保险合同内容。故××财产保险公**应*担保险责任。

　　综上所述，××财产保险公**上诉请求不成*，应*驳回;一审判决正确，应*维持。据此，依照《中华*民共和**事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项*定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　(本判决生效后，负有*行义务的当事人应*时*额履行生效法*文*确定的义务。逾期未履行的，应*觉主动前往一审法*申*经***地及财产情况，并不得有*移、隐匿、毁损财产及高*费*妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通*暨*产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法*可按照法*文*载明*送达地址送达相***文*，并可依法*相**事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强*措施，构成*罪的，依法*究刑事责任。)

　　二审案件受理费5081元，由××财产保险公**担。

　　本判决为终*判决。

　　审判长　　余××

　　审判员　　易××

　　审判员　　陈××

　　二〇二二年*月二十六日

　　书记员　　彭XX