四川省江油市人民法院
民 事 判 决 书
（2020）川0781民初3053号
原告：薛XX，女，汉族，生于1988年2月19日，户籍地四川省江油市，现住江油市。
委托诉讼代理人：陈XX，四川超卓律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈麒兆，四川超卓律师事务所律师。
被告：江油市青莲镇中XX，住所地江油市青XX，统一社会信用代码125XXXX512586842。
负责人：李X，院长。
委托诉讼代理人：何X，四川XX律师。
委托诉讼代理人：李X，四川XX律师。
原告薛XX诉被告江油市青莲镇中XX医疗损害责任纠纷一案，本院受理后由审判员曹XX用简易程序公开开庭进行了审理，原告及其委托诉讼代理人，被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2020年2月原告发现停经1月，自测尿妊娠阳性，阴道少量出血，2月28日到江油市方水医院做B超检查，显示“宫内早孕”，考虑“先兆流产”。2月29日原告持B超报告单到被告处就诊，当日门诊行无痛清宫术。术后原告发现月经未按时来潮，于2020年4月20日到江油市中医医院行彩超检查，检查见：宫腔内可见一成形胎儿。2020年4月21日，原告找到被告，被告于当日收入院再行手术，2020年4月25日被告对原告行无痛钳刮术，术中原告出现憋气、呛咳、昏迷，随及停止手术转江油市人民医院治疗。2020年4月25日11时45分收入江油市人民医院，2020年5月2日出院。出院诊断：1、胎盘植入。2、中度贫血。3、人流不全。4、瘢痕子宫。出院后原告到被告处补办出院手续时，发现被告篡改病历，企图逃避责任，原告要求被告给予合理解释，并解决因其过错导致的多次手术，给原告造成的身体及经济损失，被告自感心虚，仅主动少收了原告医疗费，多方狡辩，不予理睬。原告认为，被告违反医疗规范，严重不负责任，导致原告清宫术失败，被迫再次手术，其行为严重损害了原告身体权和生育权，应当承担赔偿责任。为此，原告起诉来院，请求判令被告赔偿原告各项损失60000元。
被告辩称：被告在诊疗活动中尽到了与乡镇卫生院医疗水平相当的诊疗义务，不存在医疗过错。原告停经1+月自测尿妊娠阳性，2月28日在江油市方水医院B超检查提示“不全流产”，2月29日原告到被告处要求行“无痛清宫术”。被告对原告所行“无痛清宫术”有明确手术指征，手术操作规范，术后医嘱：一周后来院复查，若有不适，来院就诊。之后，原告未遵医嘱来院复查，4月16日原告因月经未来潮，自查尿妊娠试验阳性，4月20日才到江油市中医医院B超检查，B超检查提示宫内早孕，因原告无生育此胎意愿，4月21日原告到被告医院要求终止妊娠。入院后完善相关检查，4月22日行药物引产，药物引产失败拟行“无痛钳刮术”，术前与原告进行了沟通，将可能发生的情况和意外均向原告进行了说明，在第二次沟通中被告提出“介于我院条件有限，患者可以选择到上级医院终止妊娠”，但原告仍表示在我院继续终止妊娠。4月25日，在进行无痛钳刮术时，原告出现病情变化，被告及时转上级医院，因此，整个诊疗过程操作符合规范，不存在过错。原告经江油市人民医院治疗诊断为“胎盘植入、中度贫血、人流不全、瘢痕子宫”，该诊断与原告胎盘植入有关，与我院医疗行为无直接因果关系。原告二次剖宫产，系瘢痕子宫、高危妊娠，是其自身原因导致胎盘植入，被告按照医疗常规处理，在因“胎盘植入”出现严重并发症时，反应迅速，判断正确，处置得当，成功挽回了患者生命，并及时转上级医院进一步治疗。原告人身损害系其不遵医嘱复查，自身疾病及其并发症导致，与我院的治疗活动无因果关系，请求依法驳回原告的诉讼请求。
本案经审理查明如下事实：
一、2020年2月原告发现停经，2月28日到江油市方水医院做B超检查，2月29日持B超报告单到被告处就诊，当日门诊行无痛清宫术，术后医嘱：一周后来院复查，若有不适，及时就诊。术后偶有少量阴道流血，一周后自行干净，术后未复查彩超，2020年4月16日，原告月经未按时来潮，自查尿HCG阳性，遂于2020年4月20日到江油市中医医院行彩超检查，检查见：宫腔内可见一成形胎儿，顶臀径约6.9cm=13WID，可见胎心博动及胎动，胎盘位于右侧壁，成熟度0级，羊水最大液平约3.0cm。超声提示：宫内早孕。2020年4月21日，原告到被告处要求终止妊娠，于当日以“中期人工流产”收入院。入院诊断：1、中期终止妊娠。2、瘢痕子宫。3、高危妊娠。4、非特异阴道炎。入院后完善了相关辅助检查，无明显药物流产禁忌症，给予“米菲司酮”配伍“米索前列醇”药物引产。药物引产失败，于2020年4月25日9时40分行“无痛钳刮术”，术中破膜后见清亮羊水约200ml流出，遂行胎体钳夹，夹出破碎胎体约30g，原告随即出现憋气、呛咳，考虑为“羊水栓塞”立即停止手术，拨打江油市人民医院急救电话，同时予以氧气吸入，建立静脉双通道，阿托品2ml静注，地塞米松20mg静注，氧化可的松200mg静注，并给予静脉400mg氧化可的松+0.9%生理盐水250静脉维持。10时10分由江油市人民医院救护车接走。
2020年4月25日11时45分收入江油市人民医院，入院后完善相关辅助检查，给予预防感染，同时行介入术后清宫术，术中不排除胎盘植入，仅清除组织约10g，活动性出血约500ml，予宫腔水囊压迫止血，出血明显减少，术后予输血、预防抗感染、缩宫素促宫缩止血，米菲司酮降低绒毛活性，多糖肽复合物胶囊及输入2U红细胞悬液改善贫血等治疗。2020年5月2日出院。出院诊断：1、胎盘植入。2、中度贫血。3、人流不全。4、瘢痕子宫。出院医嘱：休息一个月，门诊随访等。
二、2020年7月8日，原告以医疗损害责任纠纷为由起诉来院，审理中，根据原告申请本院委托四川梓州司法鉴定所进行司法鉴定：1、被告对原告的治疗是否存在过错，若有过错，该过错与损害后果的因果关系、参与度进行鉴定。2、原告的伤残等级进行鉴定。3、原告营养期、护理期、误工期进行鉴定。4、原告后期治疗费用进行鉴定。四川梓州司法鉴定所接受委托后于2020年12月22日出具鉴定报告：1、被告对原告的治疗是否存在过错，若有过错，该过错与损害后果的因果关系、参与度分析。（1）被告在原告的诊疗过程中存在以下过错（缺陷）：①2月29日原告因停经40多天发生阴道流血前来就诊，医院漏掉了重要的诊断依据—B超和尿妊娠试验检查，本院未做检查，又未收集和妥善留存患者在外院的检查报告，对患者系瘢痕子宫、高危早孕的情况未给予足够的关注和重视。4月21日再次接诊患者，对患者孕产史、继往就诊情况和当前病情的综合、系统分析不深入、不细致，未意识到原告是由于在该院漏吸漏刮终止早孕（无痛清宫术）失败，早孕继续发展形成高危中期妊娠，发生CSP和胎盘植入的风险非常高。因此，被告门诊接诊、诊疗检查、资料收集、分析不细致、不严谨，未尽到高度注意义务。②根据4月20日彩超检查子宫体积增大，宫腔内可见一成形胎儿，顶臀径约6.9cm=13WID，可见胎心博动及胎动，与其末次月经1月15日基本相符，印证了2月29日的诊断应该是高危的“先兆流产”或及“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠（CSP）”，被告“不全流产”不成立。被告4月20日诊断患者为“不全流产”所提供的鉴定材料中未发现有支持该诊断的客观证据。结合4月28日、5月1日超声检查子宫前壁切口处查见混合性团块等情况，其胎龄稍小于孕周，符合孕卵着床在子宫切口瘢痕处，营养缺乏、生长缓慢的病理生理特点。4月21日患者的情况更符合2月29日漏刮漏吸致终止早孕失败，“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠”继续发展至中期妊娠，合并胎盘植入。被告“异期复孕”的诊断依据不充分，诊断不成立。③2月29日行无痛清宫术，据原告产史及现病史，具有发生CSP的危险因素，阴道流血也可能是CSP的表现，应属高危妊娠。根据相关规范，若怀疑为CSP先兆流产，则应在超声监视下实施人工流产手术，术中易发生大出血、子宫破裂等并发症及漏吸漏刮，必要时可能进行属于三级手术范围的子宫切除术。被告对高危妊娠的重视不够，对CSP的妊娠不足，对原告具有高概率发生CSP，对其行吸（刮）宫术的潜在风险和漏吸漏刮的可能性有评估和给原告的风险告知，但处置措施存在缺陷，在不具备相关手术条件和能力的情况下，对原告实施“无痛清宫术”未转诊至上级医院诊治。4月21日原告到被告处复诊，此时被告应该能够做出原告是由于漏吸漏刮终止早孕失败，早孕继续发展形成高危中期妊娠，发生CSP和胎盘植入的风险非常高的病情判断，基于被告不具备对原告进行高危中孕引产的资质、能力、条件，理应转诊或者请上级医院会诊。被告以患者选择为由收治住院进行中孕药物引产，4月23日在彩超检查明确胎盘位于前壁厚约1.8cm，后又出现药物引产失败的情况下，未做进一步充分评估和准备，4月25日进行风险更大的“无痛钳刮术”。被告部分诊断不准确、依据不充分。④2月29日术前未做B超检查子宫大小及方位、孕囊大小等情况，未掌握确切的诊断依据，凭患者口述的外院B超检查、自查尿HCG结果进行高危早孕患者的无痛清宫术。术中操作不仔细，未通过测量宫腔深度、仔细检查刮出组织中是否有绒毛及绒毛量的多少等方法对刮出组织与胚胎月份是否相符、是否已经刮净进行认真评估；或者检查发现刮出物较少却未能进一步查找原因、密切观察，发生漏吸漏刮，且未对术中情况胚胎组织清除情况进行核实、记录。术后患者未遵医嘱来院复诊，被告在术前已经预料到可能发生“术中清宫不全、清宫失败，术后大出血、术后感染”等情况，被告未按照《指南》要求主动进行定期随访及超声、血清HCG检查。因此，被告处置未严格遵守医疗技术操作规范、流程，未严格遵守分级医疗、分级手术、会诊、转诊转院制度，医院的医疗质量、医疗安全管理水平和专业技术能力有待进一步提高。⑤4月21日入院诊断为中期终止妊娠、瘢痕子宫、高危妊娠。患者系切口瘢痕妊娠的可能性很大，依据规范被告不具备对高危中期妊娠（剖宫产切口瘢痕妊娠、胎盘植入）进行引产的条件（设备、技术、资质）；4月23日在本院彩超检查明确胎盘位于前壁厚约1.8cm，，后又出现药物引产失败。主治医生在患者入院后药物引产前、药物引产失败进行钳刮术前与患者的沟通和手术同意书签字过程中，均将“继续于我院终止妊娠”列为第一选项，而将“转上级医院”列为第二选项，表述为“介于我院条件有限，患者可以选择到上级医院终止妊娠”，让患者选择，并同意患者选择，且先后在本院给患者进行药物引产和无痛钳刮术，直至患者钳刮术中出现憋气、呛咳、休克等表现经抢救病情稳定时才转上级医院。被告作为专业机构在医患沟通中“不具备此类高危中孕引产条件”、“必须转院到上级医院进一步治疗”的实际情况和潜在风险表述不够清晰、强烈，客观上淡化了患者对高危中孕引产潜在风险的警觉和判断。被告医患沟通存在缺陷。⑥被告诊疗记录不完整，医疗书写不规范，患者诊疗信息的使用、管理存在缺陷。（2）原告孕5、剖宫产2、人流2的孕育史形成了易出现切口瘢痕妊娠、胎盘植入的病理基础，在两次剖宫产术、两次人流术后，未采取有效的避孕措施导致意外怀孕。2月29日在被告医院行“无痛清宫术”后未遵门诊手术同意书中告知“一周复查”的医嘱，未到医院复查；3月16日阴道有少量血性分泌物，色暗红，自认为月经来潮，仍未遵门诊手术同意书中告知“如有不适，及时就诊”的医嘱及时到医院复查，两次错过了及时发现终止妊娠异常情况，导致早孕继续发展至中期妊娠，并发胎盘植入，造成处置困难。4月20日发现中期宫内孕后，被告在其进行药物引产前以及药物引产失败拟进行无痛钳刮术前，均向其告知该院条件有限建议转上级医院，原告仍选择在被告医院手术。原告的特殊体质，对自身健康状况不够重视、不遵医嘱的情况也与形成此次高危妊娠，以及在终止妊娠过程中患者的健康损害和医疗风险不断推高有较密切关系。（3）被告在诊疗原告的过程中存在过错，该过错与损害结果之间有因果关系，建议参与度60-70%。2、原告主要有中度贫血，胎盘植入及钳刮术、子宫动脉栓塞术对子宫可能造成的影响；因“漏吸漏刮”终止妊娠失败的情况，导致早孕发展成中期妊娠，并发胎盘植入，造成处置困难，患者的健康损害和医疗风险进一步增高，增加了患者身体、精神和经济负担及5个月时间闭经等损害。目前中期妊娠已终止，贫血和闭经已恢复正常，子宫损伤已基本修复。原告因两次剖宫产、两次人流术后，再妊娠的安全风险非常大，本次损害相对于原有不宜再妊娠的身体情况已不属于主要影响因素。综上所述，原告之损伤目前不符合《人体损伤致残程度分级》标准所规定的情形。3、原告营养期为60日，护理期为60日，误工期为90日。4、原告后续治疗费为1500元。
三、原告2020年2月29日在被告医疗门诊治疗支付治疗费547元，4月21日在被告医院住院治疗支付住院费用700元，转至江油市人民医院支付住院费用13791.24元，在江油市人民医院门诊费882.78元。原告支付了鉴定费11350元。原告转江油市人民医院治疗期间，原告丈夫从上海回江油照顾原告产生来回机票2330元。
本院认为，被告在门诊接诊、诊疗检查、资料收集、分析不细致、不严谨，未尽到高度注意义务。部分诊断不准确、依据不充分。对病情严重程度、潜在风险、预后的评估和判断存在疏漏和缺陷，或者一定程度上预见到了可能存在的风险，但因疏忽大意未采取恰当的方法防范规避风险。诊疗处置未严格遵守医疗技术操作规范、流程，未严格遵守分级手术、会诊、转诊转院制度。医疗沟通存在缺陷，诊疗记录不完整，病历书写不规范，患者诊疗信息的使用、管理存在缺陷。被告的上述过错是导致原告二次手术，多次治疗的主要原因，应负主要责任；原告自身的孕育史和特殊体质形成了易出现切口瘢痕妊娠、胎盘植入的病理基础，在二次剖宫产术、二次人流术后未采取有效的避孕措施导致意外怀孕。在2月29日行无痛清宫术后，未遵医嘱一周后来院复查，在3月16日阴道出现少量血性分泌物时自认为月经来潮，仍未遵医嘱及时就诊，导致早孕继续发展至中期妊娠，并发胎盘植入，造成处置困难。因此，原告特殊体质，对自身健康状况不重视、不遵医嘱的情况也与形成此次高危妊娠，以及在终止妊娠过程中患者的健康损害和医疗风险不断推高有密切关系，可适当减轻被告的赔偿责任，综合分析上述情况，被告应承担本案70%责任。
案经本院组织调解双方未达成一致意见，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、原告薛XX损失为：医疗费15921.02元，后续治疗费1500元，住院期间伙食补助费240元（20元/天×12天），营养费1200元（20元/天×60天），护理费6000元（100元/天×60天），误工费10800元（120元/天×90天），交通费2330元，合计37991.02元。被告江油市青莲镇中XX承担70%计26594元。此款限被告江油市青莲镇中XX在判决生效后十五日内向原告薛XX付清。
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告薛XX其他诉讼请求。
本案减半收诉讼费650元，鉴定费11350元，合计12000元被告负担8400元，原告负担3600元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审判员 曹蓉
二〇二〇年十二月三十日
书记员 席季
