中国XX公司与姚X人身保险合同纠纷二审民事判决书

中国XX公司与姚X人身保险合同纠纷二审民事判决书江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终2458号上诉人（原审被告）：中国XX公司，住所地常州市延陵西XX**投资广场**。负责人：郭XX，该公司总经理。委托诉讼代理人：岳X，江苏高的律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴XX，江苏高的律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：姚X，女，1989年8月2日生，汉族，常州人，住常州市武进区。委托诉讼代理人：杨XX，江苏XX律师。委托诉讼代理人：夏雁，江苏XX律师。上诉人中国XX公司（以下简称平安XX公司）因与被上诉人姚X人身保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2017）苏0402民初1114号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月2日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。平安XX公司上诉请求：1.撤销常州市天宁区人民法院（2017）苏0402民初1114号民事判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用由姚X承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。1.一审庭审中，我司业务代理人潘X明确表示姚X仅就其患肿瘤并手术一事予以了告知，并不知道姚X还另外做过一次手术，一审法院却认定姚X已经向该代理人告知了两次手术史，否认其存在未履行告知义务之事实，属于认定事实不清。2.姚X于签订案涉保险合同前不久进行了相关手术，不可能因过失而遗忘，其行为属于故意不履行告知义务。此情形下，法律并不要求告知事项与保险事故之间具有因果关系，一审法院认定姚X手术后疾病已经治愈，即便其未履行如实告知义务，也不影响我司对姚X危险的评估及决定是否承保，显然混淆了《保险法》第十六条的规定。3.未告知事项对承保是否有影响，应根据告知义务人是否实施了告知行为本身进行判断。一审法院认为姚X两次手术后疾病已经治愈，但是保险公司的核保标准并不以身体健康为唯一因素。询问表中明确约定了即便是普通肿瘤也要告知，以便保险公司进一步调查。此外，姚X第一次手术的原因并非是普通肿瘤而是一种低恶性度肿瘤，姚X得知病理报告后又进行了扩大切除可以证明这一点，故姚X未告知事项显然会影响我司决定是否承保或者提高承保费用。综上，我司认为一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法查明案件事实，依法改判。姚X辩称，第一，姚X在签订合同时已经如实告知业务员潘X手术相关事实，但是潘X及其领导未重视并在填写电子投保书时没有标识，姚X并未故意隐瞒相关事实。第二，两次住院手术疾病与姚X确诊患有乳癌的保险事故没有直接因果关系，且疾病在手术后已经完全治愈，在订立保险合同时姚X经医院体检各项指标未见异常，即使姚X未如实告知相关事实，也不影响平安XX公司对姚X承保危险的评估及决定是否承保。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。原告姚X向一审法院起诉请求：2015年4月10日原告向平安XX公司购买平安福终身寿险一份，并附带平安福重疾15等长险。原告按约支付了保费。后原告于2016年12月查出患有右乳癌并住院治疗。原告遂根据保险合同约定向平安XX公司提出保险理赔申请，但平安XX公司以保险法第16条为由拒绝支付保险金。原告认为平安XX公司的行为严重侵害了原告的合法权益，故向该院提起诉讼，要求判令平安XX公司给付保险金20万元，承担诉讼费用。一审法院经审理认定事实如下：2015年2月，姚X为购买平安XX公司的平安福终身寿险到常州市第一人民医院做身体检查。同年2月13日，姚X经常州市第一人民医院身体检查作出体检报告，体检报告综述肿瘤九项、双侧乳腺、血糖、肝功能等未见异常。同年4月8日，双方通过网络电子投保，双方确认了人身保险投保书、人身保险投保申请书、人身保险投保提示书，平安XX公司业务代理人为潘X，同时确认了姚X的体检报告。人身保险投保书载明，姚X目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗；姚X过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常；姚X过去五年内是否曾住院检查或住院治疗等内容；请告知勾选框是囗的事项，勾选框是囗（框中涂黑）的无需告知。姚X在上述询问投保人健康告知内容是与否方框一栏中均未打勾，被保险人方框一栏中在否方框内打勾。同年4月10日双方订立人身保险合同一份。合同约定，姚X向平安XX公司投保主险为平安福人身保险，保险期限为终身，并附带平安福重疾15（1146），保险期限为终身，交费年限20年，基本保险金额20万元，保险费1860元；投保人、被保险人、生存保险金受益人均为姚X等内容。2016年12月初，姚X在常州市第一人民医院门诊时，被确诊为右乳癌，并行乳肿块粗针穿刺术。同年12月9日，姚X因乳癌行乳肿块粗针穿刺术1周到常州市第一人民医院复诊，经诊断姚X右乳癌伴肝转移，并住院进行乳癌维持性化学治疗，同年12月12日出院。同时姚X向平安XX公司提出平安福重疾15（1146）保险理赔申请。同年12月27日，平安XX公司作出理赔决定书，决定书载明姚X投保前存在严重影响平安XX公司承保决定的健康状况，而且姚X投保时未如实告知，根据保险法第十六条规定，解除双方之间的保险合同，保险费不予退还，保险金不予赔付。事后，姚X就乳癌五次到常州市第一人民医院复诊，并进行乳癌维持性化学治疗。一审另查明：2013年5月20日，姚X因右背部隆突性纤维肉瘤切除术后2周到常州市第一人民医院复诊，同年5月21日行胸壁肿块切除术，同年5月25日出院。2015年1月11日，姚X因慢性扁桃体炎到常州市第一人民医院就诊，同年1月12日行扁桃体消融术，同年1月15日出院。上述事实有出院记录、体检报告、人身保险投保书、人身保险投保申请书、人身保险投保提示书、人身保险合同、理赔决定书及双方当事人的陈述等证据所证实，该院予以确认。一审法院认为，保险法规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中，姚X在填写人身保险投保书询问事项时，在投保人一栏中未打勾表示是还是否，仅在被保险人一栏中打勾表示否，证明姚X并未按被告提供的格式合同要求全面正确填写，也不能证明姚X故意隐瞒二次住院手术的告知事项，而且二次住院手术疾病与姚X现在确诊患有乳癌的保险事故无因果关系；其次，姚X二次住院手术后疾病已治愈，在订立保险合同时姚X经医院体检各项指标未见异常，即便在订立合同时，平安XX公司向姚X询问有关事项原告未如实告知，也不影响平安XX公司对姚X危险的评估及决定是否承保。再次，姚X在订立合同时，如实向平安XX公司代理人潘X告知其有二次住院手术的事实。综上所述，该院确认平安XX公司称姚X未履行如实告知义务、应解除保险合同、保险金不予赔付的抗辩理由不能成立，平安XX公司不得解除保险合同，保险事故发生后平安XX公司应按保险合同约定给付保险金，姚X的诉讼请求应予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二第、第十六条第一款、第二款、第六款的规定，判决：中国XX公司于判决发生法律效力之日起十日内付给姚X保险金200000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4300元（姚X预交），减半收取2150元，由中国XX公司负担。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，民事诉讼中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。经一审法院审理查明，被上诉人姚X先后于2013年5月20日、2015年1月11日因背部纤维肉瘤和慢性扁桃体炎前往第一人民医院就诊，并行胸腔肿块切除术和扁桃体消融术。对于该两次手术被上诉人姚X在向上诉人平安XX公司投保时有无履行如实告知义务之事实，经二审审查，通过上诉人平安XX公司缔结案涉保险合同时的业务代理人潘X在一审庭审时所作的证人证言，可以证明被上诉人姚X已于投保时就其第一次手术情况向上诉人进行了告知，但对第二次即扁桃体手术有无告知，因被上诉人代理人在二审中有关潘X关注点在纤维肉瘤且时间久远而忘记了被上诉人也曾告知过第二次手术的陈述无相关证据予以证实，也无其他证据能证明上诉人在合同订立时已经知道投保人姚X未如实告知第二次手术的情况，故一审法院认为被上诉人在订立保险合同时已如实告知其有两次住院手术事实的认定有误，二审予以纠正。关于上诉人平安XX公司以被上诉人姚X没有尽如实告知义务为由要求支持解除案涉保险合同的上诉理由。本院认为，我国《保险法》第十六条规定：投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据以上法律规定，保险人行使保险合同解除权应当同时具备以下两项条件：一是投保人未如实告知存在故意或重大过失；二是投保人未如实告知具有决定性影响。本案中，对被上诉人姚X第二次手术未如实告知行为是否存在故意或重大过失的认定，应考虑以下因素：首先，被上诉人对第二次手术的认识。被上诉人姚X于2015年1月因检测为“慢性扁桃体炎”采“扁桃体等离子消融术”进行手术治疗。按照一般正常人理解，扁桃体位于呼吸道和消化道的共同通道上，是一个过渡性质的淋巴器官。普通成人进行扁桃体消融术后，能很快恢复正常，对人体机体免疫基本不会造成影响。本案被上诉人所做的“扁桃体等离子消融术”即为上述性质的耳鼻喉科常见的微创手术。该次手术对被上诉人姚X身体机能的影响显然低于第一次纤维肉瘤手术。其次，双方当事人对投保事项的填写与审核。案涉人身保险投保书显示，投保人一栏登记的姓名为本案被上诉人姚X及姚X本人的身份信息，被保险人及受益人一栏的姓名及其身份信息均为空白。而该人身保险投保书的询问事项载明，作为投保人的被上诉人姚X并未在投保人一栏中作书面填写，却在被保险人一栏中进行打勾表示。综上两点，本案双方当事人在订立人身保险合同时，被上诉人姚X就其第二次进行的扁桃体消融手术有未向上诉人保险公司如实告知的客观事实存在，具有相当的过错；上诉人平安XX公司对被上诉人在投保询问事项的不对应填写有审核失当之责，也具有一定的过错。考虑到双方当事人均具有过错，且被上诉人姚X基于一个常人就其曾经的两次手术向上诉人告知相关询问事项时主观上可能存有认识偏差，因此被上诉人姚X未如实告知第二次手术的行为不能证明其对上诉人提出所涉条款询问的回应存在故意隐瞒事实或有重大过失情形。至于被上诉人以上询问未如实告知事实成立的前提下，保险人有权解除合同的上诉理由，本院认为，根据《保险法》第十六条第二款规定，即使存有投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形，仍必须满足足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的条件，保险人方能解除合同。具体而言，投保人未如实告知对保险事故是否发生产生重大影响的认定，应该是该未告知事实足以影响理性的保险人评估风险，相关证明事项也应由保险人承担举证责任。鉴于本案双方当事人在订立案涉人身保险合同中对告知和审核投保询问事项均有过错，且上诉人对被上诉人姚X未如实告知的相关询问内容对保险事故的发生具有严重影响应承担相应举证责任，未能举证或举证不足将承受不利的后果，一审根据本案事实和法律规定，不采信上诉人平安XX公司的抗辩意见，作出平安XX公司不能以姚X违反如实告知义务为由解除合同并拒赔的认定并无不当，二审予以确认。对上诉人平安XX公司的相关上诉理由，本院不予采纳。综上，平安XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人平安XX公司负担。本判决为终审判决。审判长　　谢XX判员　　王XX书记员　　张XX