医疗机构未尽合理诊疗义务，应当承担侵权责任

　　湖北省竹山县XX民事判决书

　　(2019)鄂0323民初2106号

　　原告：陈XX，女，生于1960年12月10日，汉族，住湖北省竹山县。

　　原告：胡XX，男，生于1981年11月23日，汉族，住湖北省竹山县。

　　原告：胡XX，男，生于1983年9月25日，汉族，住湖北省竹山县。

　　以上三原告共同委托诉讼代理人：胡鱼童，湖北弘亚律师事务所律师。

　　被告：竹山县人民医院。住所地：湖北省竹山县城关XX。统一社会信用代码：124XXXX218808350。

　　法定代表人：王X，院长。

　　委托诉讼代理人：黄X，男，该院主任医师。

　　委托诉讼代理人：全文，湖北XX律师。

　　原告陈XX、胡XX、胡XX与被告竹山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年9月25日立案后，于2019年3月18日作出(2018)鄂0323民初2144号民事判决，原、被告不服判决，提出上诉，湖北省十堰市中级人民法院于2019年7月24日作出(2019)鄂03民终1795号民事裁定，撤销本院(2018)鄂0323民初2144号民事判决，发回重审。本院立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告陈XX、胡XX及三原告共同委托诉讼代理人胡鱼童，被告竹山县人民医院的委托诉讼代理人黄X、全文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

　　原告陈XX、胡XX、胡XX提出诉讼请求：1、判令竹山县人民医院赔偿原告因医疗损害致原告亲属胡XX死亡造成的各项损失773980元;2、本案受理费由被告承担。事实和理由：2018年2月25日，原告亲属胡XX因食管恶性肿瘤前往被告竹山县人民医院治疗，诊断为“食管上段改变，食道Ca”。2018年3月1日，被告医务人员在手术前告知原告，胡XX患食管中下段癌，需要进行手术。2018年3月2日8时42分开始，竹山县人民医院实施食管中下段癌根治手术，切除了胡XX主动脉弓上距胃贲门之间的食管，该院医务人员在手术过程中发现胡XX为食管上段癌，临时改变手术方案，扩大手术范围改颈部吻合术，遂将整个食管全部切除。术后不久，即发生胡XX在该重症医学科(ICU)病房死亡的医疗事故。综上所述，食管手术是一起较为简单的手术，适当的诊疗行为根本不可能导致患者死亡。由于被告竹山县人民医院医疗行为的过错，导致患者胡XX死亡的后果，医疗行为同患者胡XX死亡之间具有直接的因果关系，被告竹山县人民医院应当对此承担全部责任。关于湖北同济法医司法鉴定中心F-60号法医学鉴定意见，因两位鉴定人中只有周X一人参与了解剖检查，另一位鉴定人任X1到现场实际参与检查，其违反相关规定，鉴定程序违法，其作出的死亡原因鉴定错误，不应采信。综上，请求人民法院依据相关规定维护原告的合法权益，支持原告的诉讼请求。

　　原告陈XX、胡XX、胡XX为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：

　　第一组证据：原告的身份证、结婚证、户口簿复印件各一份。证明其诉讼主体资格适格的事实。

　　第二组证据：胃镜检查报告单、DR报告单。证明被告术前诊断错误的事实。

　　第三组证据：入院记录、谈话记录、CT报告单、手术记录等。证明胡XX术前诊断为食管中上段癌，而被告实施了食管中下段癌根治手术，手术定位错误，诊疗及手术行为均有过错的事实。

　　第四组证据：湖北同济法医司法鉴定中心法医学鉴定意见书、胡XX投诉同济鉴定中心的受理决定书及湖北省司法厅关于胡XX投诉湖北同济法医司法鉴定中心及鉴定人周X、任X2回复各一份。证明湖北同济法医司法鉴定中心F-60号法医学鉴定意见书鉴定程序违法、结论无效的事实。

　　第五组证据：十堰市天平司法鉴定中心鉴定意见一份。证明被告实施手术时定位错误、胡XX死亡与食管全切除之间存在因果关系的事实。

　　第六组证据：医疗费发票、住院费用结算清单、鉴定费发票、交通和食宿费票45张。证明原告为处理胡XX死亡善后事宜、鉴定开支等费用(含医疗费17149.44元，鉴定费4300元，交通费9580元)的事实。

　　第七组证据：《食管癌规范化诊治指南》(2011年版)、食管位置和分布图、食管癌规范化诊疗流程图(2011年版)各一份。证明被告未按照《食管癌规范化诊治指南》和食管癌规范化诊疗流程进行检查确诊和实施治疗的事实。

　　被告竹山县人民医院辩称：原告亲属胡XX因食管中下段癌入住我院治疗，我院于2018年3月2日对胡XX行食管中下段癌根治手术，术后于16时转入院重症医学科(ICU)，其后8小时生命体征稳定。3月3日00时15分，患者胡XX突然出现双目凝视、意识丧失、心跳骤停等危急情况，值班医生立即进行抢救，但终因抢救无效于3月3日2时10分宣告死亡。为明确死亡原因，2018年3月10日医患双方共同委托湖北同济法医司法鉴定中心对胡XX的遗体解剖进行死因鉴定，2018年4月12日湖北同济法医司法鉴定中心作出法医学鉴定意见书，鉴定胡XX因重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而死亡。故胡XX的死亡与我院的诊疗行为没有因果关系。我院术前对胡XX的病情诊断清楚，手术指征明确;术中实施的手术方式选择正确，手术操作符合规范;术后对胡XX可能发生的意外尽到了高度注意和抢救义务;手术记录中的瑕疵没有对手术操作造成影响。十堰市天平司法鉴定中心的鉴定意见不公正、不全面、不真实。因此，我们认为，我院的诊疗行为没有过错，不应承担赔偿责任，请求驳回原告陈XX、胡XX、胡XX的诉讼请求。

　　被告竹山县人民医院为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：

　　第一组证据：湖北同济法医司法鉴定中心F-60号法医学鉴定意见书一份。证明原告亲属胡XX的死亡原因为其自身疾病所致的事实。

　　第二组证据：西南政法大学司法鉴定不予受理通知书一份。证明其提出的重新鉴定申请不予受理的主要原因是原告对死因不认可的事实。

　　第三组证据：胃镜检查报告单、食管黏膜病历检查报告、CT报告、心脏彩超报告、心电图报告。证明胡XX食管下端癌扩散及其没有手术禁忌症的事实。

　　第四组证据：医患沟通记录、手术同意书、风险告知书、术前手术讨论记录。证明胡XX病症属中下段癌应行中下段手术及医护人员已对病人家属履行了相关告知义务的事实。

　　第五组证据：切除组织病理检查报告、死亡讨论记录。证明切除部分确有癌细胞，需进行尸检确认死因的事实。

　　第六组证据：2018年12月29日武汉市司法鉴定协会行业惩戒决定书复印件一份。证明湖北同济法医司法鉴定中心F-60号法医学鉴定程序合法。

　　经庭审质证，原、被告对以上证据的真实性均不持异议，主要对证据所证明目的有异议。对原、被告提供的证据，本院将在查清事实的基础上作综合认定。

　　经审理查明：死者胡XX生于1957年8月26日，系原告陈XX丈夫，胡XX、胡XX之父。2018年2月8日，胡XX因进行性吞咽困难到被告竹山县人民医院门诊就诊，电子胃镜检查报告记载胡XX距门齿26-30CM可见两处粘膜粗糙隆起，活检粘膜段可见两条条状糜烂，长径小于0.5CM;病理诊断：患者胡XX浸润性角化型鳞状上皮细胞癌。2月25日，胡XX到竹山县人民医院住院治疗。2月26日诊断：胡XX患食管恶性肿瘤。2月27日螺旋CT诊断：胡XX食管上段管壁稍增厚、管腔狭窄，冠状动脉左前降支钙化。2月28日，再次螺旋CT诊断：胡XX食管上段改变，食道Ca可能性大，冠状动脉左前降支钙化。2月28日彩超报告：胡XX主动脉瓣退行性轻度关闭不全，二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。3月1日心电图显示：胡XX窦性心动过缓。3月1日，被告方医务人员手术前在手术知情同意书、输血治疗知情同意书上告知原告，胡XX患“食管中下段癌”，需要进行手术，手术名称为“食管中下段癌根治术”。3月2日8时42分开始，被告竹山县人民医院对胡XX进行了“食管中下段癌根治手术”。该手术一次切除了胡XX主动脉弓上切距胃贲门之间的食管长约15CM，术中发现患者胡XX食管上段管腔狭窄，不能置入吻合器蘑菇头，遂决定改颈部吻合，二次切除了胡XX主动脉弓上至颈部的食管。术后于16时转入该院重症医学科(ICU)。3月3日00时15分，患者胡XX突然出现双目凝视、意识丧失、心跳骤停等危急情况，值班医生立即进行抢救，但终因抢救无效于3月3日2时10分宣告死亡。同年3月10日竹山县人民医院和胡XX家属共同委托湖北同济法医司法鉴定中心对胡XX死亡原因进行鉴定，湖北同济法医司法鉴定中心受理后指派具有司法鉴定资质的主任法医师周X和其他工作人员在竹山县人民医院对胡XX的尸体进行了解剖检查。4月12日，湖北同济法医司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心〔2018〕法医病理检字第F-60号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：1、排除胡XX因机械性窒息致死的可能;2、排除胡XX因食管中上段癌根治术后继发急性失血性休克死亡的可能;3、胡XX生前食管鳞状上皮癌诊断明确，可排除因食管鳞状上皮细胞癌直接致死的可能;4、胡XX符合在食管中上段癌根治术后，因重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而死亡。该鉴定意见书署名的主任法医师为周X和任X，任X1到现场对胡XX的尸体进行解剖检查。2018年9月4日，原告胡XX委托十堰天平司法鉴定中心对胡XX死亡与被告诊疗行为之间的因果关系进行鉴定，2018年9月11日十堰天平司法鉴定中心作出十天司鉴中心〔2018〕临鉴字第08081号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、胡XX所患疾病为食管中上段癌;2、被告对胡XX手术知情同意书表述是“胡XX因患食管中下段癌疾病，需进行手术治疗”;3、手术记录记载，被告对胡XX实施的手术名称为食管中上段癌根治术，实施的手术是食管中下段癌根治术;4、被告对胡XX实施手术，术中发现食管中上段癌，上段官腔狭窄，不能置入吻合器蘑菇头，遂决定改颈部吻合，对胡XX一次切除主动脉弓上切距胃喷门之间食管，二次切除主动脉弓上至颈部的食管，为食管全切除;5、胡XX术后死亡与食管全切除之间存在因果关系。原告起诉后，被告竹山县人民医院于2018年10月16日提出申请，要求对其诊疗行为有无过错、胡XX的死亡与其诊疗是否存在因果关系及参与度比例进行鉴定，本院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，因原告方不认可尸检报告结论，西南政法大学司法鉴定中心于2018年10月30日作出西政司法鉴定中心T201XXXX0481号不予受理通知书，决定不予受理此鉴定委托。第一次庭审中，本院依法通知了十堰天平司法鉴定中心的鉴定人闵X和严XX出庭，对其作出十天司鉴中心〔2018〕临鉴字第08081号司法鉴定意见书进行了解释说明，并接受了审判人员及双方当事人就案件中所涉的有关医学问题质询。参照2018年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的相关规定，本院核定胡XX死亡形成的损失为：医疗费17149.44元，住院伙食补助费300元(50元/天×6天)，护理费579元(96.50元/天×6天)，死亡赔偿金637780元(31889元/年×20年)，丧葬费27951.50元(55903元/年÷2)，死者亲属办理丧葬事宜产生的交通、误工、住宿费5000元(酌定)，鉴定费4300元，合计693059.94元。

　　本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任;医务人员未尽到特定义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案为被告竹山县人民医院在履行医疗服务合同过程中因患者胡XX突发死亡而引起的纠纷，所以本案的焦点问题是被告竹山县人民医院在履行医疗服务合同中医疗人员是否尽到了特定义务、诊疗行为是否存在过错及胡XX的死亡与被告竹山县人民医院的诊疗行为间是否存在因果关系。一、关于被告在履行医疗服务合同中医疗人员是否尽到了特定义务、诊疗行为是否存在过错的问题。本案患者胡XX因进行性吞咽困难到被告竹山县人民医院治疗，该院经诊断胡XX所患疾病为食管上段癌，需要进行手术治疗，而设定实施的手术和告知患者及家属实施的手术是食管中下段癌根治术。在实施食管中下段癌根治手术中发现胡XX为食管中上段癌，因上段管腔狭窄，不能转置入吻合器蘑菇头，遂决定改颈部吻合术，将颈部下食管全部切除，在此被告实际实施的手术是食管中上段癌根治术。其所实施的诊疗手术与其术前诊断的结果虽然一致，但与其术前设定的和告知患者及家属的手术方案不一致。依据诊疗规范可知，术前确定的食管中下段癌根治术方案对患者创伤小、伤害程度轻，患者本人及家属能够接受和选择实施该手术方案，而术中实际实施的手术方案对患者创伤面大、伤害重，患者手术后十分痛苦，发生的意外风险高，患者本人及家属可能无法接受和不愿选择该手术方案。被告虽然实施的手术与其术前诊断的结果一致，但其术前设定的手术方案与其术前诊断的结果不一致，导致了患者本人及家属对实际手术带来的风险和后果未能获得知情和了解，同时也导致了患者本人及家属丧失了对该手术的选择权利。另外，被告在术前时对患者胡XX所做的螺旋CT检查和心脏彩超报告显示，胡XX心脏存在“冠状动脉左前降支钙化;主动脉瓣退行性轻度关闭不全;二、三尖瓣少量反流;左室舒张功能减退”等症状。该症状明显说明患者胡XX心脏存在问题，存在心脏疾病，而被告在术前未进一步确诊该心脏疾病的严重程度，手术中也未对该疾病做预防和给予药物处理，予以防止心脏疾病加重和恶化。也正是因为被告对患者胡XX心脏疾病的防治疏忽，从而导致了胡XX重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而死。综上，本院认为被告的诊疗行为存在过错。二、关于被告的诊疗行为与患者胡XX的死亡之间是否存在因果关系问题。根据《司法鉴定程序通则》第十九条、第二十四条规定，在一名鉴定人周X及鉴定机构其他人员已到场参加尸体解剖的情况下，另一名鉴定人任X1到现场参与尸体解剖并不违反司法鉴定规定程序，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的﹝2018﹞法医病理检字第F-60号《法医学鉴定意见》程序符合规定。该鉴定是本案医患双方共同委托鉴定机构作出的，在没有相反证据推翻该鉴定意见的情况下，应当对该鉴定意见予以采纳。患者胡XX在手术前已确定患有心脏病，该鉴定确认其是胡XX在食管中上段癌根治术后，因重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而死亡，并不存在矛盾。所以本院认为患者胡XX死亡的原因是重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而致。十堰市天平司法鉴定中心鉴定人员在原审庭审过程中，对其作出的司法鉴定意见作了解释说明，并接受了庭审人员及双方当事人对有关问题的质询。在审理中被告没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由。再者患者胡XX术后死亡是因重度冠心病急性发作而致，可引起冠心病发作原因很多，手术也是引起冠心病发作的直接原因之一，所以十堰市天平司法鉴定中心在司法鉴定时认定患者胡XX术后死亡与被告食管切除手术之间存在因果关系并无矛盾，符合医学常理。所以，本院认为患者胡XX死亡原因是冠心病急性发作而致，其与被告诊疗行为之间存在因果关系。患者胡XX的死亡是被告实施食管切除手术而引起重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭而致，如果被告术前确定的手术方案与术前诊断结果及术中实施的手术方案一致，患者及家属就可对实际实施的手术带来的风险和后果获得知情、了解，其就不会丧失应否在被告处实施该手术和在给患者治疗中是否选择该手术的权利;如果被告在手术中尽到了特定义务，对患者心脏疾病做了特殊检查、预防治疗就可能不会导致患者重度冠心病急性发作致急性心电功能衰竭，而出现患者在术后短时间内死亡的后果，所以被告在此应当因其诊疗行为过错而给患者造成的损害承担一定赔偿责任。患者胡XX的死亡是重度冠心病急性发作而致，主要原因是其自身疾病引起，故被告在本案中只应承担次要责任。结合被告的过错及患者胡XX的自身情况在此酌定被告赔偿患者死亡损失金额的42%比较适当(即各项损失总额693059.94元的42%，约为291000元)。患者胡XX的死亡对原告方打击较大，对其精神造成了伤害，对原告的精神伤害被告应当承担一定的赔偿责任，应给予原告精神抚慰金赔偿。参照类型案件关于精神抚慰金数额的确定及结合本案的实际情况在此酌定本案应赔偿的精神抚慰金数额为30000元较为适当。患者胡XX现已死亡，三原告作为其近亲属在此享有因胡XX死亡而获得赔偿的权利。

　　综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

　　一、被告竹山县人民医院于本判决生效后五日内赔偿原告陈XX、胡XX、胡XX各项损失321000元。

　　二、驳回原告陈XX、胡XX、胡XX的其他诉讼请求。

　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息(加倍支付债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务*日万分之一点七五*迟延履行期间)。

　　案件受理费11524元，由原告陈XX、胡XX、胡XX负担5000元，被告竹山县人民医院负担6524元。

　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。

　　审判长　　龚XX

　　审判员　　余XX

　　审判员　　高发清

　　二〇一九年十二月三十日

　　书记员　　刘XX