刘XX与中国XX公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国XX公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区XX。

负责人：童X，任经理。

委托代理人：柳伟，山东中亚顺正律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：刘XX。

委托代理人：李XX。

上诉人中国XX公司烟台中心支公司因与被上诉人刘XX重大××保险合同纠纷一案，不服蓬莱市人民法院（2014）蓬商初字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

被上诉人原审中诉称，2012年1月5日，被上诉人妻子刘XX作为投保人以被上诉人作为被保险人与上诉人签订了主险为智胜人生，附加险为智胜重疾、无忧意外、无忧医疗A、健享人生的人寿保险合同，其中智胜重疾保险合同约定：被上诉人经诊断发生重大××，上诉人给付保险金10万元。合同签订后，被上诉人缴纳了二期保险费13056元。2013年5月5日，被上诉人因病住院，经诊断为蛛网膜下腔出血、高血压三级、动脉瘤等。被上诉人在蓬莱市医院住院1天，后转至烟台毓璜顶医院治疗22天。被上诉人于2013年5月6日向上诉人报案，6月19日将有关病历资料交付给上诉人，上诉人于2013年9月16日通知被上诉人解除合同拒赔。被上诉人认为双方签订的保险合同合法有效，被上诉人在保险期间出险，符合保险合同约定的理赔条件。上诉人拒赔没有法律依据。请求判令1、上诉人给付被上诉人保险金10万元。2、诉讼费用由上诉人承担。

上诉人原审中辩称，投保人刘XX为被上诉人投保时，在询问事项中，问目前是否患有或过去曾经患有脑部手术史、高血压等，投保人均选“否”。投保人、被保险人声明保险公司已提供投保产品条款，对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款，合同解除条款进行了明确说明。投保人在电子投保申请确认书中亲笔书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。刘XX”被保险人2013年5月5日因病住院，在其蓬莱市人民医院的门诊病历中显示：往有××史。2013年5月5日被保险人在蓬莱医院的入院记录显示“既往史：既往××史10余年，平时血压最高约190-200、100-110mmhg，自服降压药物治疗，具体不详。2005年因脑出血在中医院治疗，具体不详”，被保险人此次住院经诊断为：蛛网膜下腔出血、高血压三级、动脉瘤？投保人在投保前未如实告知被保险人曾多年患高血压及因脑出血进行治疗的情况，此次又因脑出血及高血压住院，按保险合同的约定，上诉人有权解除合同并拒赔。

原审法院经审理查明，投保人刘XX与被上诉人刘XX系夫妻关系。2012年1月5日，刘XX与上诉人签订保险合同，投保人为刘XX，被保险人为被上诉人，生存保险金受益人为被上诉人，身故保险金受益人为刘XX。投保主险为平安XX终身寿险（万能型），附加险为智胜重疾（系附加长险）、无忧意外、无忧医疗A、健享人生A。其中XXX的保险金额为10万元。合同自2012年1月5日生效。主险及附加长险的保险期间为终身。投保人刘XX按合同约定交纳了2012年至2013年度的保险费。

2013年5月5日，被上诉人在家中无明显诱因突然出现意识障碍，倒地，口吐白沫，上肢抽搐。被上诉人在蓬莱市人民医院诊断为：1、蛛网膜下腔出血2、高血压三级3、动脉瘤？。被上诉人住院一天后转院至烟台毓璜顶医院治疗22天，行颅内动脉瘤夹闭术，出院诊断为颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血。

被上诉人于2013年5月6日向上诉人报案，于6月19日向上诉人提交除烟台毓璜顶医院门诊病历外的其他门诊病历、住院病历、药费单据。蓬莱市人民医院门诊病历显示：既往有××史。入院记录显示：既往史，既往“高血压”病史10余年，平时血压最高约190-200／100-110mmhg，自服降压药物治疗，具体不详。2005年因“脑出血”在中医院治疗，具体不详。

后，被上诉人向上诉人提交了烟台毓璜顶医院门诊病历，将材料补充齐全。2013年8月30日，上诉人发送短信给被上诉人，内容：尊敬的刘XX，你的理赔申请，已被我公司受理。如理赔完成，我们将及时通知您，如有疑问请与我们联系053XXXX7033（中国平安）。

2013年9月16日，上诉人向被上诉人下发通知单，写明：解除投保人为被上诉人投保的全部保险合同，退还部分保费。理由为投保人投保前存在有影响上诉人公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，严重影响了上诉人公司的承保决定。

原审庭审中，证人王X提交证言一份，证实被上诉人于2013年5月5日发病，2013年5月6日向保险公司报案，2013年6月19日向保险代理人交付相关的病历和单据。同时证人王X到庭作证称：我是上诉人公司的保险代理人，被上诉人的保险是我给入的，被上诉人住院后，将理赔的资料包括住院病历、病理分析、档案、蓬莱医院的门诊病历交给了我，我交给了保险公司。后期补交了烟台医院的门诊病历。上诉人与被上诉人对证人证言无异议。

原审审理过程中，上诉人申请对被上诉人的脑出血与高血压之间有无因果关系进行鉴定，被上诉人未予配合。

被上诉人主张，被上诉人于2013年6月19日向上诉人提交了相关的病历资料，该病历资料上明确的记载了被上诉人的病情及病史，上诉人在6月19日就知道被上诉人未履行如实告知义务的事实。上诉人应该在30日内解除合同，但上诉人直到9月16日才解除合同，已经丧失了解除合同的权利。上诉人不能再以被上诉人违反如实告知义务拒赔。

上诉人主张：蓬莱市人民医院门诊病历，显示被上诉人在投保前有××史和脑出血史。被上诉人未履行如实告知义务。上诉人依约不应予以理赔。被上诉人不配合作司法鉴定，法院应作出对其不利的认定。被上诉人即使于2013年6月19日将部分理赔材料交给上诉人，材料也是不完整的。上诉人的受理时间应以被上诉人将理赔资料完整交付之日为准。门诊病历上标注的接收日期为2013年8月23日，理赔申请被受理的日期为2013年8月30日。我方在30日内解除合同是合法有效的。合同已解除，我方有权拒赔。

被上诉人以其所患××，要求上诉人进行理赔。上诉人认为：被上诉人实行了颅内动脉瘤夹闭术，该手术不属于切除手术，不满足条款中良性脑肿瘤××条件。因此，被上诉人不应该在良性脑肿瘤这一重大××范围内请求赔偿。

经查，关于智胜重疾条款8.2中，良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状。癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT），核磁共振或正电子发射断层扫描等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。下方标注：脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性××不在保障范围内。被上诉人主张，关于重大××，上诉人并未作出任何的说明和解释，并且该条款属于潜在的隐形的保险免责条款，上诉人对免责条款以及此类潜在的隐形的保险免责条款，都要进行明确的说明义务。而上诉人没有进行提示和明确说明，因此该条款对被上诉人不发生法律效力。

上诉人为证明上诉人已对合同的全部条款进行了告知，并对免责条款进行明确说明。提交证据如下：

证据一、人身保险投保书（电子版），其中的投保人、被保险人声明和授权中第1条显示：中国XX公司及其代理人已提供所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。第2条显示，本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国XX公司有权依法解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面为准，口头告知无效。

证据二、人身保险（个险渠道）投保提示书，第十条显示：投保时，您填写的投保单应当属实；对于代理人询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。第十二条显示：中国XX公司及其代理人已提供本人所投保产品的条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读并理解。投保人刘XX签名。

证据三、电子投保申请确认书，第2页显示：投保人书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。刘XX。”本人确认已了解并认可标识号后六位为95A898的《平安综合保障计划》，确认条形码为000XXXX4496130的《人身保险投保书（电子版）》，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。并由投保人和被保险人签名。

证据四、平安XX终身寿险（万能型）产品说明书共6页，第1页由投保人刘XX签名。

被上诉人对上述证据的真实性无异议，对证明内容有异议。被上诉人陈述：投保时，上诉人没有向被上诉人出示任何的保险条款，上诉人出示了电子版的投保书，要求投保人签字。投保人在纸质的确认书上签字，之后，上诉人将所有资料传回公司，公司再制作书面的人身保险合同发送给被上诉人。保险条款是投保人在收到保险合同以后才看到的。被上诉人主张，通过证据三的内容，可以看出上诉人对保险合同当中的免责条款没有进行明确的说明。

原审法院认为，投保人刘XX以被上诉人为被保险人与上诉人签订的智胜人生险，附加险为智胜重疾、无忧意外、无忧医疗A、等保险合同，系双方当事人的真实意思表示，其内容未违反法律法规禁止性规定，合同合法有效。该合同签订后，投保人按期足额缴纳了2012年、2013年两期保费。履行了该保险合同约定的向保险人缴纳保险费的义务。上诉人应当按照合同约定履行其义务。

焦点一，上诉人是否丧失合同解除权，是否有权拒赔。本案中，上诉人抗辩投保人投保时未履行如实告知义务，其已解除合同，且自受理申请后三十日内解除，有权拒赔。被上诉人主张上诉人未在法定期限内行使解除权，其解除权消灭。原审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。上述规定了投保人违反告知义务的法律后果是保险公司行使法定或约定的解除权，解除所涉保险合同，并对解除合同前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任。但保险公司知道解除原因的，其行使解除权的期间为知道解除原因之日起三十日内。本案中，根据证人陈述的事实，上诉人于6月19日收到理赔资料，在蓬莱市人民医院的病历中明确记载了被上诉人的既往史“高血压、脑出血”，此时上诉人就知道被上诉人未尽如实告知义务，即该日上诉人就知晓解除事由。关于行使解除权的期间，三十日为不可抗辩期间，上诉人在知道有解除事由之日起超过三十日未行使解除权，其解除权丧失。上诉人主张应自受理理赔申请之日作为其知道投保人未履行如实告知事实的时间，理由不充分，不予支持。

《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定，保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。依据该规定，上诉人在丧失解除权的情形下，再以被上诉人违反了如实告知义务拒赔，理由不当，不予支持。被上诉人未配合司法鉴定，对本案的保险理赔不构成实质性的影响。

焦点二，被上诉人是否应该在良性脑肿瘤这一重大××范围内请求赔偿。被上诉人认为，其所患××为颅内动脉瘤，属于良性脑肿瘤。上诉人认为：被上诉人实行了颅内动脉瘤夹闭术，该手术不属于切除手术。被上诉人的病情未符合良性脑肿瘤项下所规定的条件，被上诉人不应该在良性脑肿瘤这一重大××范围内请求赔偿。

原审法院认为，被上诉人发病症状符合良性脑肿瘤中的表述症状，且经医院确诊为颅内动脉瘤，因此被上诉人所患××属于良性脑肿瘤。上诉人抗辩，良性脑肿瘤还需符合条款所列的两个条件中之一，颅内动脉瘤夹闭术不属于脑肿瘤完全切除或部分切除的手术。本院认为被上诉人实施了开颅手术，且夹闭术的原理为用特制的一种无磁金属夹将动脉瘤从根部夹闭，切断动脉瘤与正常血管的联系。虽该瘤体留在颅内，但达到切除手术的目的，故被上诉人所行手术满足了所列条件中的第一条，对被上诉人观点予以支持。

关于良性脑肿瘤一栏下方的标注“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性××不在保障范围内”，脑血管性××包含有××，本条款未作出明确说明和列举。该类标注属于除外条款，属于保险合同中的隐形免责条款，保险公司应做出明确的解释说明。庭审中，被上诉人主张上诉人未对此条款进行提示说明，上诉人主张已尽提示说明义务。通过上诉人举示的证据来看，上诉人仅对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。而对本案所涉××名称及范围，未作详尽解释。故该免责条款对被上诉人不发生法律效力。对上诉人的观点不予采信。

综上，上诉人应依据合同约定承担给付保险金的责任。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十六条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，原审法院于2014年12月17日判决：上诉人于本判决生效后十日内给付被上诉人保险金人民币10万元。案件受理费2300元，由上诉人负担。

上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清。上诉人原审中提交的证据可以证实被上诉人是分几次提交的理赔申请材料，并于2013年8月23日正式提出书面理赔申请，上诉人于2013年9月16日向被上诉人出具通知单拒赔并无不当。二、原审判决适用法律不当。在最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）中的第十五条第二款明确规定，保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。被上诉人于2013年8月23日提出书面理赔申请及理赔授权委托书，即使之前其己经向保险代理人交了部分理赔资料，不等于其具备理赔申请资格，也不等于上诉人己经受理其理赔申请。原审判决认定从2013年6月19日开始计算一个月的理赔期间及上诉人因超过一个月而不能解除合同系适用法律不当。三、保险合同条款中对属于理赔范围的重大××进行了明确约定，原审判决对理赔范围进行扩大解释，没有法律依据。被上诉人所患××不在保险理赔范围内，原审判决在没有法律规定及合同约定的情况下将颅内动脉瘤的夹闭术认定为切除术，对理赔范围进行扩大，系适用法律不当。

被上诉人辩称：一、原审法院认定被上诉人提交理赔资料的时间事实清楚，准确无误。上诉人对保险代理人王X的证人证言没有异议，原审法院采信该证人证言认定提交理赔材料时间正确。被上诉人提交的理赔资料足以证明被上诉人存在未如实告知的事实，不应该理赔，其后期补充的材料只是程序性的、次要的材料，并不能影响上诉人对被上诉人未如实告知事实的认定，因此上诉人主张以后期提交材料时间为准并应扣取提交次要的补充材料时间是不成立的。二、原审法院认定本案属于重大××并符合条款约定的切除术是正确的。被上诉人的××属于合同条款中良性肿瘤是不争的事实，上诉人没有任何证据能够否认诉人的××不属于良性肿瘤，其主张原审法院扩大解释没有任何依据，且上诉人对该条款未明确说明。被上诉人实施了开颅手术，而且实施夹闭术就是为了达到切除的目的。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律得当，上诉人的上诉无理应驳回。

本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为，投保人刘XX以被上诉人为被保险人与上诉人签订的涉案系列保险合同，合法有效。双方均应恪守履行。上诉人与被上诉人均认可投保人刘XX在订立合同时未尽到如实告知义务，根据保险法的相关规定，上诉人享有就本案所涉保险合同的解除权。保险法第十六条第二款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中，被上诉人于6月19日送交上诉人的理赔材料中蓬莱市人民医院的病历明确记载了被上诉人的既往史“高血压、脑出血”，此时上诉人就应当知道投保人未尽如实告知义务，至2013年9月16日已远远超出了行使合同解除权的法定期间30天，上诉人丧失了解除权，不得再主张解除合同，故被上诉人在合同有效期内发生保险事故，上诉人应当承担给付保险金的责任。上诉人主张被上诉人病情不符合合同约定的良性肿瘤的条件，不属于理赔范围，上诉人不应予以理赔。对此，本院认为，被上诉人经医院确诊为颅内动脉瘤，属于良性脑肿瘤。被上诉人经医院实施了颅内动脉瘤夹闭术，该项手术的原理系用特制的一种无磁金属夹将动脉瘤从根部夹闭，切断动脉瘤与正常血管的联系，达到切除肿瘤的手术目的，故被上诉人所患××范围，上诉人应当予以理赔。综上，上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元，由上诉人中国XX公司烟台中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　杨XX

审判员　　孙　威

审判员　　张XX

书记员　　张XX