原告(受害人(女儿/儿子))___________,性别________________,_____________年_____________月_____________日出生,_____________族,通讯地址:______________省_____________市_____________,联系电话:______________,邮政编码:______________
原告(受害人的配偶),性别________________,_____________年_____________月_____________日出生,_____________族,通讯地址:______________省_____________市_____________,联系电话:______________,邮政编码:______________
被告________________,地址________________:_________________电话:___________________邮编:___________________
法定代表人_____________,职位________________
请求事项
1.确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为,判令被告赔偿原告损失_____________元;其中:_________________死亡赔偿金_____________元、丧葬费_____________元、被抚养人抚养费_____________元、精神损害赔偿金_____________万元、;以上各项共计:_________________元。
2.由被告承担本案的全部诉讼费用。
事实和理由:_________________
原告(受害人(女儿/儿子))___________________
___________年_______月_____日
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