许可人名称:_________________
地址:_________________
邮政编码:_________________
电话(含地区号):_________________
国籍:_________________
是否再许可:_________________
被许可人名称:_________________
地址:_________________
邮政编码:_________________
电话(含地区号):_________________
国籍:_________________
代理组织名称:_________________
许可使用合同生效日期:_________________
许可使用合同终止日期:_________________
商标注册号:_________________
类别:_________________
商品/服务项目:_________________
许可申请人章戳(签字):_________________代理组织章戳:_________________代理人签字:_________________
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