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原告：_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被告：_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
请求事项：
事实和理由：
此致
_____________仲裁委员会
申请人：_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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