申请人:_________________
被申请人:_________________
请求事项:_________________
事实和理由:_________________
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
附:_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
工伤赔偿的相关知识:_________________
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