请问一下那个刑事辩护及附带民事委托书

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
（委托人为单位的，写明单位名称）
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。
（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）
委托人因_______（写明案件性质及对方当事人）一案，委托____为_____（一审、
二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：
（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人_____（姓名）_______一案第______审进行辩护”）
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
_______年_______月________日