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上诉人：名称：___________ 住所：___________ 电话：___________
法定代表人：名称：____________________????? 职务：___________
委托代理人：姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________
民族：___________ 职务：___________ 工作单位：___________
住所：___________ 电话：___________
上诉人因___________一案，不服___________法院于___________年____月___日_____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：___________ ___________ ___________
此 致
____________人民法院
上诉人：___________（盖章）
法定代表人：___________（签章）
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
附：
1.? 本上诉状副本_____份。
2.? 有关证明材料_____件。