请帮忙提供工伤认定授权委托书范本作为参考

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这是我为您整理的法院授权委托书范文：
授权委托书
委托人：
地 址：
受托人：，身份证号： ，身份证号： 委托事项：代表委托人出庭参加诉讼。
委托权限：参与调解和签署和解协议；参加法庭开庭；调查、提交有关证据；代书和代收法律文书；代为承认和放弃诉讼请求；代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。 委托人：
二 一三年月 日

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合同编号：_________
　　委托人：_________（下称甲方）
　　身份证号：___________________
　　电话：_______________________
　　受托方：_________（下称乙方）
　　地址：_______________________
　　电话：_______________________
　　传真：_______________________
　　甲方因与_________纠纷提出上诉一案，委托乙方参与相关法律事务。根据中华人民共和国《民法通则》、《律师法》、《合同法》及相关法律、法规之规定，经甲乙双方充分协商，达成下列条款，以资共同遵照履行。
　　第一条 乙方接受甲方的委托，指派本所律师_________、_________为甲方的委托代理人，参与本案的第二审诉讼活动。
　　第二条 乙方的代理权限为：
　　
1.代为提起上诉、代为出庭；
　　
2.接受调解，进行和解；
　　
3.代为承认、变更、放弃诉讼请求；
　　
4.调查、收集与本案有关的证据；
　　
5.代为签署有关文书；
　　
6.代收有关法律文书。
　　第三条 律师费用
　　
1.律师费数额：参照上海市律师收费标准，双方约定，甲方向乙方缴纳律师费_________元及律师办案费_________元。
　　
2.支付方式：于本合同签定之日付清律师费及律师办案费。
　　第四条 甲方的义务
　　
1.按时如数支付律师费用及办案费用；
　　
2.及时向承办律师提供与本案有关的证据材料，不得提供伪证；
　　
3.如实向承办律师陈述与案件有关的事实材料；
　　
4.尊重承办律师提出的法律意见及诉讼策略。
　　第五条 乙方的义务
　　
1.严守律师职业道德、执业纪律，依法办案；
　　
2.及时向办案机关提交有关案件的证据材料和法律文书；
　　
3.按时出庭应诉，并有充分的准备；
　　
4.非经甲方特别授权，不得变更或放弃本案的诉讼请求；
　　
5.及时向甲方通报案件的进展情况；
　　
6.甲方依本合同规定支付律师费用及办案费用后，承办律师应积极投入本案工作。
　　第六条 违约责任
　　甲方不履行甲方之义务，乙方有权单方解除本合同，所收律师费用及办案费用不予退还；乙方不履行乙方之义务，甲方有权单方解除本合同，所收律师费用及办案费用应予以退还并承担相应的法律责任。
　　第七条 本合同自甲、乙双方签字盖章之日起生效，非依约定或协商，任何一方不得擅自变更或解除本合同。
　　第八条 因本合同产生纠纷时，甲、乙双方应通过友好协商解决，协商不成时，任何一方均可直接向人民法院起诉。
　　第九条 本合同一式_________份，甲、乙双方各执_________份，具同等法律效力。
　　甲方（签字）______________　　 乙方（盖章）_________
　　法定代表人（签字）________
　　_________年_________月____日 　　_________年____月____日
　　签订地点：__________________ 　　签订地点：_____________
以上是一份委托代理合同上诉状范文。