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夫妻双方共同赔偿协议书怎么写

段** 山西-吕梁 婚姻家庭咨询 2021.05.17 20:11:35 448人阅读

夫妻双方共同赔偿协议书怎么写

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医疗赔偿协议书范本
甲方:_______________ (医疗机构)
乙方:_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
籍贯:
疾病诊断:
二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因:
四、 赔偿数额
1、医疗费: 元
2、误工费: 元
3、住院伙食补助费: 元
4、陪护费: 元
5、残疾生活补助费: 元
6、残疾用具费: 元
7、丧葬费: 元
8、被抚养人生活费: 元
9、交通费: 元
10、住宿费: 元
11、精神损害抚慰金: 元
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费: 元(不超过2人)
五、 赔偿款给付时间:
六、 违约责任:
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理:
3、 其他事项:
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
代理人:
日期: 年 月 日
日期: 年 月 日
日期: 年 月 日
注:具体条款根据不同情况可以增减。

2021-05-17 20:13:35 回复
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