我们一个工友在上工的时候不小心弄伤了胳膊,当时签订了一次性赔偿书,现在伤情恶化,工厂负责人拒绝赔偿,想找一份人身损害赔偿诉讼范文来帮助我们。
人身损害赔偿诉讼范文样本
原告:陈××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。
被告:于××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。
被告:李××,男,19××年×月×日出生,汉族,天津××有限责任公司职工,住天津市××区××小区××室。
被告:中国人民财产保险股份有限公司天津市××支公司(以下简称“保险公司”),地址:天津市××区×××道×号。
诉讼请求:
一、请求判令被告于××赔偿原告陈××下述各项费用的80%,总计114408
7.52元:(以下三项总计143010
9.40元)
1.医疗费19497
6.90元,误工费5776
7.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元;
2.残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费7818
8.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元;
3.后续治疗费17598
5.40元。
二、请求判令被告于××赔偿原告陈光明精神损害抚慰金100000元;
三、被告李××对上述两项请求承担连带赔偿责任;
四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。
五、诉讼费用由被告承担。
事实与理由:
2006年4月11日19时许,被告李××驾驶于龙海所有的津CC××××号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时,该车的前部与对行原告驾驶的津A×××××号二轮摩托车前部相接触,造成双方车辆损坏,原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定,李××负此次事故的主要责任,原告陈××负此次事故的次要责任。
原告的伤情,经医院诊断为:
1、四肢多发骨折(右肱骨干、外科颈骨折,左胫腓骨粉碎性骨折);
2、继发性脑干损伤、脑疝;
3、右额硬膜外血肿;
4、右额脑挫伤;
5、左颞、右枕颅骨骨折;
6、肺挫伤;
7、鼻骨骨折;
8、阴囊软组织损伤;
9、右眼眶壁骨折,双视神经萎缩等。到起诉时至,原告尚不能康复出院。
经查,该肇事车辆是由被告于××雇佣被告李××驾驶的。被告于××在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险,保险期限自2006年3月30日起至2007年3月29日止。
但原告方为治疗所造成伤害,已负债累累,被告李××与于××拒不垫付医疗费用,且不配合办理出院手续。
原告认为,被告于××作为车辆所有人应承担赔偿责任,被告李××存在重大过错,应与被告于龙海承担连带责任,被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。
综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。
此致
天津市××区人民法院
具状人:
2008年×月3日
如需办理公证的材料
一般由当事人住所地或协议签订地的公证处管辖。当事人应当向有管辖权的公证处提出申请。申请时,当事人应当填写公证申请表,并向公证处提交:
1、申请人的身份证件,代理人应提交本人的身份证件和授权委托书;
2、双方草拟的人身损害赔偿协议,当事人书写协议有困难的,公证人员可根据当事人的意思代为书写;
3、与损害事实有关的证明文件、诊断书、鉴定书、勘验记录等;
4、赔偿所依据的法律文件,如用工关系证明等;
5、其他与协议内容有关的证明材料。
交通事故人身损害赔偿协议书范文 甲方:,男,镇村人。 乙方:,女,镇村人。 20年月日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在镇村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至县医院紧急救治。经市交警大队判定甲方为全部责任,乙方无责任。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。20年月日,乙方治愈出院。经市医院法医鉴定:甲方为5级伤残。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后,甲方一次性付给
1.5级伤残赔偿金元。
2.乙方营养费元,
3.误工费元,
4.后续治疗费元,
5.残疾用品费元,
6.护理费元合计元。
三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金 元,剩余款项 元,乙方应于月日全部付清以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。 甲方(签字): 乙方(签字): 2年月日
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