刑事附带民事诉状范本是什么样的？

一、格式
　　自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
　　被告人：(同上)
　　案 由：(罪名)
　　诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
　　2 、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
　　事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
　　证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：
　　此致
　　*** 人民法院
　　自诉人：
　　年　　月　　日
　　附：本诉状副本　　份
　　
二、说明
　　
1. 刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属对致害人提起刑事自诉时使用的文书。
　　
2. “自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 
　　
3. “诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。 
　　
4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
　　
5. 自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
　　刑事附带民事起诉书
　　原告人：XXX(系被害人XXX丈夫)，男，回族，XXXX生，个体客运，家住河南省XXXXXX，联系电话，XXXXXXX。
　　被告人：XXX，女，XX生，回族，家住XXXXXXX，个体户。
　　被告人：XXX，男，XXXXX生，汉族，住址同上，个体户。
　　诉讼请求：
　　
一、要求依法追究被告人故意杀人刑事责任;
　　
二、请求赔偿原告各种赔偿金共计37239
4.16元。
　　事实和理由：
　　2007年9月15日早7点左右，在河南睢县睢州大道西段睢县客运总站北门，被告人XXX、XXX放着自己的11点半的班车点不跑，又来无故非法抢占我们早七点的班车点。因为在此之前，他们夫妇俩已经连续一个多星期故意跟我们找茬，意图使我们的车跑不下去，但在此过程中，他们并没有跟我妻子产生直接的矛盾关系。事发前一个多星期他们夫妇不知从哪弄来一俩即将报废的长途车来挤我们早七点的班车点，意图使我们的车跑不下去。事发当天，他们又把车发了下去，我妻子XXX和她妹妹XXX想和他们交涉一下，因此发生争执，在争执的过程中，XXX递给XXX一个内装有俩把刀袋子，XXX先后用这俩把刀刺伤了XXX和XXX后逃之。后我妻子送到医院不到十分种就因抢救无效死亡，法医鉴定，我妻子系被他人用锐器多次刺击致开放性胸腹部损伤(肺破裂、脾破裂、胃穿孔、肠系膜破裂等)引起大失血死亡。后XXX虽然归案，但却一直没有如实供述自己和共同犯罪人的罪行。
　　基于上述事实，被告人XXX、XXX无视国家法律，光天化日之下，竟然在公共场所(汽车站门口)，双手持28公分左右的利刃、用极其残暴的手段、有预谋的行凶伤人，故意杀害我妻子，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意杀人罪，依法应当受到法律的严惩。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条的规定，提起刑事附带民事诉讼。要求被告人XXX、XXX依法承担如下赔偿责任：
　　
1、丧葬费：2006年度河南省在岗职工平均工资16981元/年，16981÷12×6=8490.5元;
　　
2、医疗费：7683元，有单据15张为证;
　　
3、死亡赔偿金：2006年度城镇居民人均可支配收入达到98
10.26元计算20年：98
10.26×20=19620
5.2元;
　　
4、被抚养的人的生活费：
　　XXX女儿XX， 1995年5月19日出生，XXX死亡时为12岁，应抚养至 18岁，抚养 6年;XXX应承担的生活费为668
5.18×6÷2=2005
5.54元;
　　XXX儿子XX， 1997年3月23日出生，XXX死亡时为10岁，抚养8年;XXX承担的生活费为668
5.18×8÷2=26740.72元;
　　XXX婆婆XXX，1944年5月20日出生，63岁，没有其他生活来源，体弱多病，一直随XXX夫妇生活，应赡养 15 年，XXX应承担的生活费为：668
5.18×15÷2=4413
8.8元;XXX应承担的生活费为：668
5.18×15÷2=4413
8.8元;
　　XXX父亲XXX，1945年3月27日出生，62岁，没有其他生活来源;应赡养15年，XXX应承担的生活费为：668
5.18×15÷3=33426元;
　　XXX母亲XXX，1948年1月16日出生，59岁，没有其他生活来源，应赡养16年，XXX应承担的生活费为668
5.18×16÷3=3565
4.4元。
　　各项合计共37239
4.16元，恳请商丘市中级人民法院依法判决!
　　此致
　　商丘市中级人民法院
　　原告人：XXX
　　代理人：
　　2007年月日
　　附录：证据清单(共9 页)