一、意外降临:投保后意外受伤,理赔遇难题
2024年4月8日,委托人在某保险公司山西分公司投保《个人人身意外伤害保险(2022)版》,保险期间自2024年4月11日至2025年4月11日。然而,在2024年11月19日,委托人在家中擦玻璃时从1.5米高处坠落受伤。事故发生在保险期间内,委托人先后在长子县人民医院急救,后因伤情严重转入长治医学院附属和平医院住院治疗15天。经诊断,委托人多处受伤,共产生医疗费16158.24元,医保报销后实际支出9653.5元。经长子县人民法院诉前委托鉴定,委托人伤情构成十级伤残,还为此支出鉴定费1500元。事故发生后,委托人向保险公司提出理赔申请,双方协商却陷入僵局,保险公司仅同意按比例赔付医疗费,拒绝赔付住院津贴、鉴定费。
二、委托律师:专业律师介入,准备诉讼维权
面对保险公司的不合理态度,委托人委托了山西盛一律师事务所的张晨阳律师。张晨阳律师从2018年开始执业,毕业于长治学院法学专业,执业至今累计承办案件近千余件,在各类案件中经验丰富。她接受委托后,帮助委托人提起诉讼,诉请判令保险公司赔偿医疗费、住院津贴、残疾赔偿金、鉴定费共计32353.5元,并由保险公司承担本案诉讼费用。
三、庭审交锋:律师据理力争,反驳保险抗辩
庭审中,保险公司辩称应按保险条款约定,对医疗费按90%赔付、住院津贴免赔数日,且鉴定费不属于理赔范围,并提交投保单及保险条款作为证据。张晨阳律师凭借扎实的法律功底和丰富的办案经验,针对保险公司的抗辩提出核心意见。她指出案涉保险合同中关于医疗费按比例赔付、住院津贴免赔的约定,属于免除保险人责任的格式条款,而保险公司未对该条款作出足以引起投保人注意的提示,也无证据证明已向投保人明确说明该条款内容,根据《中华人民共和国保险法》相关规定,该免责条款应属无效。同时,依据《保险法》第六十四条,鉴定费系为查清保险事故损失程度产生的必要、合理费用,应由保险公司承担。
四、法院判决:采纳律师意见,委托人诉求全支持
法院经审理查明,案涉保险合同系双方真实意思表示,合法有效,事故发生在保险期间内,属于保险责任范围。法院最终采纳了张晨阳律师的代理意见,认定保险公司未对免责格式条款履行提示和明确说明义务,该条款无效,同时认定鉴定费为必要合理费用,应由保险公司承担。山西省长子县人民法院作出XX民事判决书,判令保险公司于判决生效后十日内赔偿委托人医疗费、住院津贴、残疾赔偿金、鉴定费共计32353.5元,案件受理费由保险公司承担,委托人的诉讼请求全部得到支持。
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