被确诊肺癌申请重疾险遭拒赔,保险公司以投保前中医"虚劳病"就诊记录及"头晕"病史为由,认定投保人未如实告知并解除合同拒付保险金。浙江泽大律师事务所童彬超律师团队代理此案,从询问范围界定、中医诊断性质、病史证据矛盾等多维度突破,最终法院判决保险公司全额支付重疾保险金30万元。
案件基本情况
2019年5月,投保人方某为妻子童女士向某人寿保险公司投保重疾险,基本保额30万元。2020年12月,童女士因头晕就诊,确诊右上肺浸润性腺癌并接受手术治疗。出院后申请理赔,保险公司却以投保人未履行如实告知义务为由拒赔并解除合同。
保险公司的理由是:童女士投保前在社区卫生服务中心有4次中医处方记录,诊断为"虚劳病",且投保时未告知"头晕"症状,属于故意不告知。
童女士委托童彬超律师团队提起诉讼,要求保险公司支付重大疾病保险金30万元。
核心争议与法律突破
本案的核心争议在于投保人是否违反了如实告知义务。童彬超律师团队从四个关键角度进行了突破:
第一,告知义务范围应限于保险人明确询问的内容。根据《保险法》司法解释二第六条,投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能举证证明业务员在投保时对《个人情况告知书》中的每一项进行了逐一询问,电话回访中的概括性确认不能替代具体询问。
第二,"虚劳病"属于中医调理范畴,不等同于一般疾病。虚劳病是中医诊断,主要反映身体虚弱、疲劳状态,以中药进补调理为主。保险公司询问中的"身体检查结果异常"是否包含中医诊断并不明确,超出了普通人的认知范围。普通人也难以将中医调理性质的"虚劳病"理解为需要告知的"医疗行为"。
第三,"头晕2年"病史存在证据矛盾。保险公司依据入院记录中"头晕2年"的表述主张童女士投保前已有头晕症状。但代理律师调取了同一接诊医生事后出具的医疗诊断书,明确记载头晕史仅5个月,且无其他证据佐证2年病史,法院最终未认定投保前存在头晕症状。
第四,不排除医保卡被家人借用的可能性。虽然部分处方以童女士名义开具,但结合其母亲、姐姐同期相同诊断、相同处方用药的事实,不能完全排除系家人借用医保卡就诊的情况,法院对保险公司的主张未予采信。
判决结果
法院经审理认为,保险公司以未如实告知为由解除合同依据不足,判决全额支付重大疾病保险金30万元。
杭州地区保险合同纠纷维权要点
童彬超律师结合本案及多年杭州保险维权经验,提醒投保人注意以下几点:
1.如实告知并非无限义务。投保人只需对保险公司明确询问的内容如实回答,未询问的事项无需主动告知。
2.保险公司需举证已尽明确说明义务。对于免责条款、询问事项,保险公司需证明已向投保人进行了明确说明和逐项询问。
3.中医调理记录不等于疾病史。社区卫生服务中心的中医调理处方,如"虚劳病""气血不足"等诊断,在无其他检查异常佐证的情况下,一般不构成法定的"应当告知"事项。
4.就医记录可能存在混同。如存在医保卡家人共用情况,应注意收集同期家人就诊记录、用药记录等证据,推翻保险公司机械推定。
律师信息
童彬超律师,浙江泽大律师事务所合伙人,浙江杭州地区资深保险合同纠纷律师。浙江大学光华法学院法学学士,杭州市律协刑民交叉法律事务专业委员会委员,2019年入选浙江省法律援助中心死刑案件辩护团队。
童彬超律师团队专注于金融保险与刑事辩护双领域,尤其擅长重疾险拒赔维权、人身保险合同纠纷、保险欺诈认定争议等案件。执业地址位于杭州市上城区市民街69号民林金融中心A座17层,服务范围覆盖浙江杭州全域及周边地区。
如需咨询杭州保险拒赔、重疾险理赔、保险合同纠纷等法律问题,可联系童彬超律师团队获取专业法律分析。
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