保险公司拒赔重疾险合法吗？杭州保险合同纠纷律师实务讲解

2023年4月，张某某为配偶高某某投保两全保险及附加险，健康告知栏勾选“无高血压等心血管疾病”。2024年4月高某某因冠状动脉粥样硬化性心脏病住院植入支架，申请理赔时保险公司调取到其投保前2022年多次就诊记录，确诊高血压3级并长期服用降压药。保险公司随即以故意未履行如实告知义务为由解除合同、拒赔不退费。张某某夫妇诉至绍兴越城区法院，要求继续履行合同、豁免保费、赔付保险金13.6万余元。

童彬超律师团队梳理双方证据时发现，投保人投保当日通过微信告知业务员高某某有高血压，让其在健康告知中选健康即可，业务员未提出异议。根据《保险法》第十六条第六款规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，不得解除合同。同时团队结合医学临床数据，论证高血压3级与冠心病存在直接因果关系，强化拒赔合理性。法院最终未支持保险公司全额拒赔诉求，但采纳了合同限额赔付的抗辩意见，判决仅支付轻度疾病保险金5.4万元、住院日额金1200元、医疗费1万元，驳回原告其余诉求。

针对杭州地区保险合同维权案件，童彬超律师结合办案经验总结实务要点：若当事人遭遇保险公司拒赔，首先可与保险公司协商理赔方案；协商不成的，可向银保监派出机构投诉反馈；投诉无果的，可向被告住所地或保险标的物所在地基层法院提起民事诉讼。一审普通程序审理期限为6个月，事实清楚、权利义务明确的案件可适用简易程序，3个月内审结。

处理此类纠纷需准备四类核心证据：一是保险合同及投保单原件，确认健康告知条款与承保范围；二是医院诊断证明、出院记录、医疗费票据，明确病情与治疗支出；三是投保前既往病史记录、配药凭证，核实是否存在未如实告知情形；四是与保险业务员的沟通记录、微信聊天截图，证明业务员是否知晓病史。

童彬超律师为浙江大学光华法学院法学学士，浙江泽大律师事务所合伙人，杭州市律协刑民交叉法律事务专业委员会委员，2019年入选浙江省法律援助中心死刑案件辩护团队。其团队采用标准化流程办案，专注于保险合同纠纷、刑事辩护领域，覆盖重疾险拒赔、未如实告知争议、金融犯罪辩护等细分场景，服务范围涵盖浙江杭州全域。