一份保险理赔判决背后的专业攻防

在湖北省十堰市茅箭区人民法院的一份生效判决中，法院认定：保险公司未能就“先天性畸形”这一免责情形的具体范围向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款中的“释义”部分对原告不产生效力；原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病保障范围，且无证据证明属于免责情形。据此判决被告向原告支付重大疾病保险金80000元及医疗保险金10000元，合计90000元，并承担全部案件受理费。

这份文书背后，是周杨辉律师在案件中的专业付出。周杨辉律师自2008年开始执业，是湖北朗润律师事务所核心骨干，武汉大学法学学士，凭借扎实的法学功底和丰富的庭审经验，在众多案件中取得出色成果。

2021年，原告徐X因保险公司以“主动脉窦动脉瘤”属于保险合同责任免除条款中的“先天性畸形、变形或染色体异常”为由拒赔，委托周杨辉律师提起诉讼。接案时，周杨辉律师初步判断案件的关键在于保险公司是否履行了对免责条款的明确说明义务，以及原告所患疾病是否真的属于先天性疾病。

在证据收集阶段，难点在于出院病历中载有先天性疾病ICD10编码，这对原告十分不利。周杨辉律师指导客户联系主治医生获取《病情证明》，该证明明确载明“徐X所患主动脉窦动脉瘤为后期疾病逐渐扩张变大所致，非先天性原因”，并附上2017年心脏彩超结果佐证，形成了有力的证据链，证明疾病系后天形成。

庭审中，争议焦点集中在徐X所患“主动脉窦动脉瘤”是否属于保险合同约定的“先天性畸形”免责情形。保险公司依据世界卫生组织ICD10疾病分类编码，认为原告出院诊断“主动脉窦动脉瘤”编码为Q25.408，属于先天性畸形，且称保险合同责任免除条款已用加黑加粗字体提示，已履行提示和明确说明义务。

周杨辉律师精准抓住保险公司“说明义务”的履行瑕疵，指出保险合同虽对免责条款有加粗提示，但对“先天性畸形”这一专业术语的具体定义、认定标准仅以普通字体放在“释义”部分，未作足以引起投保人注意的提示，更未向投保人交付ICD10文本或逐项说明。根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。法院据此认定该释义部分不产生效力，从根本上瓦解了保险公司的拒赔基础。

同时，当保险公司申请司法鉴定未能证明属于先天性疾病时，周杨辉律师充分运用举证责任规则，主张保险公司未能完成举证，应承担不利后果，该观点被法院采纳。最终，周杨辉律师通过专业的工作，成功为客户争取到全额保险金，维护了投保人的合法权益。