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大病二次报销需要符合什么条件的

时间:2025.07.30 标签: 医疗纠纷 医疗保险纠纷 阅读:862人
律师解析:
1.参保人要参加当地基本医保,在合规医院就医并产生合规费用。
2.费用经基本医保报销后,个人承担部分超出当地规定额度。
3.所患疾病在当地规定的大病范畴,如恶性肿瘤等。
4.费用符合医保报销规定,无骗保等违规情况。
符合条件的费用结算基本医保时可能自动进入二次报销,也可能需在规定时间提交材料申请。

案情回顾:

小朱参加了当地基本医疗保险,因病在合规医疗机构就医,产生了一笔合规医疗费用。经基本医疗保险报销后,个人仍负担了较大部分费用。小朱认为自己所患的恶性肿瘤在当地规定的大病范围内,且费用符合医保报销规定,应能进行大病二次报销。但医保部门却以小朱未在规定时间提交相关材料为由,拒绝为其办理二次报销,双方因此产生争议。

案情分析:

1、根据规定,参保人员参加当地基本医疗保险,在合规医疗机构就医产生合规医疗费用,经基本医保报销后个人负担部分超一定额度,所患疾病在当地规定大病范围内,且无骗保等违规行为,就具备大病二次报销条件。小朱所患恶性肿瘤在大病范围内,费用也合规,理论上符合二次报销要求。
2、虽然一般符合条件费用会自动进入二次报销流程,但各地操作有别,部分地区需患者或家属在规定时间内提交相关材料申请。小朱若确实未在规定时间提交材料,医保部门拒绝办理二次报销有一定依据。
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强相银律师

浙江圣银律师事务所

强相银律师系浙江圣银律师事务所主任、高级合伙人,担任杭州市律师协会首届医药健康专业委员会副主任、杭州市律师协会第八届侵权法专业委员会委员、杭州市律师协会并购与投资专业委员会委员、杭州市西湖区人民法院特邀调解员、杭州市下城区“法护创客”公益律师顾问团律师(五成员之一)、杭州市新联会律师行业分会委员、杭州《都市快报》律师团成员等职务。 毕业于国内著名大学医学院临床医学专业、法学院法律专业,民商法研究生学力,具有法学和医学双重教育背景,获得医疗从业资质和律师资格证书。 2000年毕业后长期在临床一线工作,07年开始从事律师工作10余年,在处理医疗纠纷、医疗美容纠纷、养老、医药健康等相关产业领域具有丰富的理论知识和实战经验。 主要执业领域:医疗纠纷、大健康产业。 部分案例分享: 1、2012年承办“全国制售假药第一大案”,担任被告人吴某某的辩护人,辩护意见当庭获得法庭采纳,被告人或者从轻处罚,于判决书生效当月刑满释放。 此案报道于《法治与经济》杂志2012年1上旬(总第298期)、《钱江晚报》2012年12月25日版、《腾讯新闻》同期报道; 2、2013年底,受杭州市下城区法律援助中心指派,承办新《刑事诉讼法》生效后杭州下城区第一例强制医疗案,作为法院、检察院、法律援助中心典型案例,法院、检察院多部门人员参加旁听学习,代理人意见获得法庭和家属的一致认同。 3、周某某诉杭州某某人民医院医疗损害责任纠纷,伪造签字,获得全额赔偿; 4、参加政协代表徐某某与金华某某人民医院医疗损害责任纠纷调解,经过努力双方达成调解协议,赔偿款即日到位; 5、袁某某诉浙江省某某医院医疗服务合同纠纷,经深入分析病历,结合法律和医学专业知识,切中院方要害,全额要回数十万元医院费; 6、黄某某三人诉浙江省某某中医院医疗损害责任纠纷,获得胜诉,家属获得赔偿几十万元; 7、李某某诉杭州某某医院医疗损害责任纠纷,伦理道德与法律的较量,成经典案例; 8、丁某某诉杭州某某医院医疗损害责任纠纷,成示教案例,律师提示:妇女儿童权益更需保障,医疗高风险区更需规范操作。

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