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医疗保险拒赔是在什么情况下

时间:2024.10.16 标签: 医疗纠纷 医疗保险纠纷 阅读:897人
律师解析:
以下是几种状况下所产生的医疗费用无法获得基本医疗保险报销的具体说明与限制条件:
1.未在指定的医疗机构进行诊断、购药或者未遵循病种目录以及相关程序办理入院及转院手续;
2.该类医疗费用属于其他责任人应当承担的责任范畴,例如医疗事故、交通事故等;
3.由于工伤事故、女性员工生育而产生的医疗费用;
4.由于个人违法犯罪行为、醉酒、自我伤害、自我伤残等各类原因导致的意外伤害所产生的医疗费用;
5.将医保凭证、卡片借予他人使用或者利用他人的医保凭证、卡片冒名就医的情况;
6.未经许可擅自修改处方内容或者伪造、多开医疗费用单据,以虚假身份领取统筹基金的情况;
7.由于个人原因,未能严格遵守医疗保险各项管理制度的情况;
8.其他不符合医疗保险责任范围内的情况。
法律依据:
《中华人民共和国社会保险法》第二十九条
  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
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刘蔓萍律师

北京风展律师事务所

刘蔓萍律师,毕业于北京大学法学院,中华律师协会会员,北京市律师协会医药卫生法律专业委员会委员、第四届东城区律师协会权益保障委员会委员。曾任职于北京电子科技职业学院(法学讲师),具有扎实的理论功底和丰富的办案经验。执业以来,担任多家公司的常年法律顾问;处理过数百起民商事经济案件以及刑事案件;在医疗损害赔偿和劳动争议、公司法务及人身损害赔偿等案件能给出极为专业中肯的诉讼策略。最大限度维护和实现当事人利益的最大化,获得了众多当事人一致良好的口碑与赞誉。同时刘律师热心公益参与了中国创业者维权服务热线,义务为创业者提供咨询和维权指导。 成功案例: 陈某某诉天津医科大学第二附属医院医疗损害赔偿案(全国首例超级细菌感染致死案) 王某等103名员工诉合肥铁路分局案 张某等16名员工诉民生银行案 刘某等3名员工诉北京鲍鱼先生餐饮有限公司案等劳动争议案 中铁十五局西北公司原董事长石某某受贿案二审经辩护最终无罪释放 杨某诉深圳大永盛房地产开发有限责任公司执行权异议案 杨某等四人诉摩托罗拉北京公司劳动争议案 陈某和中国人民xxxx军总医院医疗损害赔偿纠纷; 杨某某等与首都医科大学附属儿童医院医疗损害赔偿纠纷 万某某非法拘禁案 孟某某诈骗案

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