赔偿请求人：
性别： 年龄：
工作单位职业 ：
身份证件名称：
证件号码：
住所：
电话：
邮政编码：
赔偿义务人：
工商行政管理局
法定
代表人：
地址：
赔偿请求：
事实与理由：
综上所述 请求 。
申请人：
xxx年xx月xx日
二、申请书必须载明以下内容：
1、
受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，如果是受害人的
法定继承人或与其有
抚养关系的亲属或
法定代理人行使或代为行使请求权时，还应载明自己的姓名、性别、年龄、工作单位、住所以及与受害人的关系等事项;如果请求人是
法人或其他组织时，则申请书应当载明其名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。受害的法人或其他组织终止的，承受其权利的法人或其他组织提起
行政赔偿诉讼的，则应提交原法人或组织终止的证明材料，以及赔偿请求人与终止的法人或其他组织之间的关系的证明材料。
2、具体的赔偿请求。例如，是要求金钱赔偿，还是返还财产等，提出的赔偿请求有多项的，应分项写清楚。
3、要求行政赔偿的理由和事实根据。主要是写明行政损害行为发生的地点、时间、事实经过、造成损害程度及证明材料。如对人身造成伤害的，应提交受害人
死亡证明，说明死亡原因、时间、地点等证明材料以及死者生前职业、
工资、收入状况、生前抚养人的基本情况、
丧葬费开支等证明材料。
