医疗纠纷处理申请书范本

医疗纠纷处理申请:
(一)医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：XX 地址：XXX
法定代表人姓名 ：XX 职务：XX 电话 ：XXX
委托代理人姓名：XX 职务：XX 电话 ：XXX
二、申请调解的纠纷事实：
三、申请调解的争议要点及理由：
四、申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日
医疗纠纷处理申请书范本(患方)
(一) 患方当事人基本情况
患者姓名 ： XX 性别： X 年龄：XX
身份证号 ：XXX 电话 ： XXX 家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX 电话：XXX 与患者关系 ：XX
(二)申请调解的纠纷事实：
(三)申请调解的争议要点及理由：
(四)申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日

医疗纠纷处理申请书范本
申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址
被申请人单位名称
法定代表人 职务 联系方式
委托代理人 职务 联系方式
单位地址
纠纷简要情况
当事人申请事项：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。