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申请人：_______________
因不服_____________人民法院(年号)刑初字第________________号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。
申请请求：
请求人民检察院依法对本案提求法院对立案重审。
申请理由：
此致
_______________人民检察院
_____________年_______月______日
附：
1、物证______份
2、书证______份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
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