对公安机关处罚行政复议申请书

申请人：_________________

住所地：_________________

法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。

委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________。

住所地：_________________。

法定代表人：_________________，职务：_________________。

行政复议请求

1、要求撤销被申请人作出的______________________行政行为;(或确认被申请人作出的______________________行政行为违法)

2、_________________________________(其他复议请求)

事实和理由

一、______________________

二、______________________

此致

______________________人民政府

申请人：_________________(盖章)

___________年___________月___________日

需提交的其他材料：_________________

1、身份证明复印件或法人的营业执照和组织机构代码证复印件。

2、证据：(一)被申请人作出具体行政行为的书面材料(法律文书);(二)认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料;(三)申请行政复议时一并提出行政赔偿请求的，提供受具体行政行为侵害而造成损害的证明材料;(四)法律、法规规定需要申请人提供证据材料的其他情形。

3、授权委托书、法定代表人身份证明书。

4、有关法律依据。