申请人:_________________[姓名]、[性别]、[年龄]、[民族]、[籍贯]、[职业]、[工作单位]、[住址]
1.申请行政复议要求:
申请人因[单击此处输入原决定(裁定或通知)]一案,不服[单击此处输入原人民法院(人民检察院或公安机关)名称]于[单击此处输入原决定(裁定或通知)书时间(年/月/日)]字第[单击此处输入决定(裁定或通知)书的编号]号行政处罚决定,现提出复议申请。
2.事实和理由:_________________
[单击此处输入事实和理由]
此致
[人民法院名称]
申请人(签字或盖章):_________________
日期:_________________
附件:_________________[单击此处输入附件内容]
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