关申请人:_________________
委托代理人:_________________
被申请人:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
申请人因一案申请调解,经受理后并组织调解,申请人及其委托代理人、被申请人及其委托代理人参加了调解,因双方未达成一致意见,现终止调解。
双方当事人的争议,如符合劳动人事争议仲裁受理范围和条件的,当事人可依法向有管辖权的劳动人事争议仲裁委员会申请裁。
申请人:_________________
被申请人(盖章):_________________
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