或在手机浏览器中输入 m.64365.com
微信扫码,关注律图公众号 免费问律师
我买的那个医疗健康保险,生病住院医疗保险公司不肯赔付
保险公司不肯赔付,先看保险合同,确认生病情况是否在保障范围内、是否满足赔付条件。若符合,可收集病历、费用清单等资料与保险公司沟通,要求其说明拒赔理由。若沟通无果,可通过法律途径维权,向法院起诉,让法院判定保险公司是否该赔付。
参保人员在厦门市定点医疗机构就医时,按基本医疗保险规定使用个人医疗账户支付医疗费用的同时,可使用健康账户的资金支付自付部分的医疗费。在个人医疗账户资金用完后,发生的自付部分的医疗费用,还可使用健康账户资金进行结算。比如参保在职职工到医院门诊就医发生的医疗费用,在个人医疗账户支付完后,其个人承担的门诊起付标准1500元和起付标准以上由个人自付部分的医疗费,可用健康账户内的资金抵付。
医疗事故的等级划分:根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级。一级医疗事故是指造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故是指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;医疗事故是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的 一级甲等医疗事故 死亡。 (二)一级乙等医疗事故 重要器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的: 1.植物人状态; 2.极重度智能障碍; 3.临床判定不能恢复的昏迷; 4.临床判定自主呼吸功能完全丧失,不能恢复,靠呼吸机维持; 5.四肢瘫,肌力0级,临床判定不能恢复。 (三)二级甲等医疗事故 器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的: 1.双眼球摘除;或双眼经客观检查证实无光感; 2.小肠缺失90%以上,功能完全丧失; 3.双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失,用透析替代治疗; 4.四肢肌力Ⅱ级(二级)以下(含Ⅱ级),临床判定不能恢复; 5.上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失,不能装配假肢,伴下肢双膝以上缺失。 (四)二级乙等医疗事故 存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的: 1.重度智能障碍; 2.单眼球摘除或经客观检查证实无光感;另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)P100波潜时延长160ms(毫秒),矫正视力0.02,视野半径50; 3.双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失; 4.一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失,并伴有颜面软组织缺损大于30cm2; 5.一侧全肺缺失并需胸改术; 6.肺功能持续重度损害; 7.持续性心功能不全,心功能四级; 8.持续性心功能不全,心功能伴有不能控制的严重心律失常; 9.食管闭锁,依赖造瘘; 10.肝缺损3/4,并有肝功能重度损害; 11.胆道损伤致肝功能重度损害;
1、医疗个人账户余额可用于参保人在定点医院支付医保范围内的医疗费。健康账户余额可在定点零售药店购药、在定点医院支付医疗费或者建立健康账户家庭共济网后,可帮其他家庭成员支付在医院自费部分的医疗费。门诊刷卡结算,首先使用个人账户金额支付。若是非医保费用或个人账户金额已支付完的,健康账户金额均可支付。2、城乡居民医疗保险没有建立医疗账户,因此医保账户余额为零。
专业解答若保险公司未按流程理赔,您可投诉至保险公司或中国银行保险监督管理委员会,或采取法律途径。合同中明确约定赔付期限,保险人应遵守。未按时履行,需支付保险金并赔偿经济损失。任何人不得干涉保险人赔付义务,保障被保险人或受益人权益。以下为理赔流程。
专业解答被保险人遇保险公司拒赔时,应先深入研究保险合同,确保自身权益未受侵害。随后,可寻求仲裁途径,明确自身立场,准备相关证据材料,向仲裁机构申请仲裁,以维护合法权益。
专业解答原告系赔付权益当事人,人身伤害事件中受伤者即为受害方,需详记其身份信息,包括出生年月、性别、民族、工作单位及家庭、通讯地址。单位财物受损时,财产所有权人作为原告提起诉讼。以上信息对于保障原告权益至关重要,务必准确记录。
专业解答在纠纷中,医疗保险报销通常合法。但为利益欺诈性伪造、篡改材料或非法手段骗取社保福利属保险诈骗。依法应退还保险金,并处骗取金额两倍至五倍罚款,由社保行政管理部门处理。
律师解析 若保险公司未能依照既定流程提供理赔服务,您有权选择向保险公司或中国银行保险监督管理委员会进行投诉申诉,亦可直接诉诸法律途径,通过法院诉讼解决争议。在保险合同中,对于赔偿或给付保险金的期限有所明确约定的,保险人应严格遵守并按约履行其赔偿或给付保险金的义务。若保险人未能及时履行该项义务,除了需支付相应的保险金之外,还应对被保险人或受益人因此遭受的经济损失承担赔偿责任。任何组织或个人均无权非法干涉保险人履行赔偿或给付保险金的义务,同时也不得限制被保险人或受益人获取保险金的合法权益。以下是保险公司理赔的具体流程: 首先,当投保人提出理赔申请时,保险公司的负责人将亲临现场核实实际情况; 其次,保险公司需要对投保人所提交的相关资料进行严谨的审查,以确定理赔义务的合理性; 再次,保险公司将对事故责任方进行明确认定; 最后,保险公司将依据实际情况决定理赔是否生效,若理赔得以生效,通常情况下,保险金将于10个工作日内发放至投保人账户,否则将会告知投保人具体原因。
律师解析 当被保险人遭遇保险公司拒绝理赔的困境之际,谋求仲裁途径的步骤如下:首要之务是,被保险人需对所投保的保险合同进行深度和细节化的研究和理解,直至确定其合法权益确实不曾受到任何侵犯; 其次,被保险人可以向保险公司递交一份详细阐述案件情况以及自我主张的书面申诉函,并明确提出启动仲裁流程的诉求。若被保险人的申请获得了保险公司的认可并顺利受理,那么他/她就有权利向仲裁机构提交仲裁申请,而仲裁机构在收到相关申请及材料之后,会依据法律规定进行严谨且妥善的处理,直至最终的仲裁裁决得以公布。
律师解析 关于保险公司拒不理赔之诉讼时限的规定通常为两年; 然而在人寿保险的诉讼案件中,诉讼时效期限则延长至五年。对于人寿保险之外的其他类型保险的被保险人或受益人而言,他们向保险公司提出索赔或领取保险金的诉讼时效期限同样为两年,该期限从他们知晓或应当知晓保险事故发生之日开始计算。而对于人寿保险的被保险人或受益人来说,他们向保险公司申请领取保险金的诉讼时效期限则延长至五年,同样是从他们知晓或应当知晓保险事故发生之日开始计算。
法律问题专业剖析,免费提供法律问题诊断分析报告~
律师三重认证,为您提供更专业、更权威的真人律师~
说清楚
完整描述纠纷焦点和具体问题
耐心等
律师在休息时间解答,请耐心等待
巧咨询
还有疑问?及时追问律师回复
想获取更多金融保险资讯