医疗纠纷被告上诉状的格式是怎么样的

上诉人：单位名称________(要写全称)，地址________，联系电话________，法定代表人(负责人)：姓名____，职务____。
被上诉人：姓名____，性别____，出生年月____，民族____，工作单位____，职业____，住址________，联系电话________。
上诉人因_____一案，不服____人民法院__年_月_日(__)民初字第_号民事判决(裁定)书，现提出上诉。
1、________________
2、________________
事实和理由：
__________________________。
______市中级人民法院
上诉人：______
___年___月___日
附：
1、本状副本__份
2、证据材料一部。