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再审申请书
再审申请人(
一、二审诉讼地位)：×××，男女，××××年××月××日出生，×族，(写明工作单位和职务或者职业)，住。联系方式：。
法定代理人指定代理人：×××，。
委托诉讼代理人：×××，。
被申请人(
一、二审诉讼地位)：×××，。
原审原告被告第三人(一审诉讼地位)：×××，。
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
再审申请人×××因与×××(写明案由)一案，不服××××人民法院(写明原审人民法院的名称)××××年××月××日作出的(××××)号民事判决民事裁定民事调解书，现提出再审申请。
事实和理由：
(写明申请再审的法定情形及事实和理由)。
××××人民法院
附：本民事再审申请书副本×份
再审申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日。
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