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结构化病历中的阶段小结是指什么

马** 河南-郑州 人身侵权咨询 2020.12.10 02:53:01 350人阅读

结构化病历中的阶段小结是指什么

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2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。  病程记录的要求及内容:  (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。  交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

2020-12-10 02:54:01 回复
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